胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者多有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。古代文献对胸痹的认识1 ．胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢五邪篇》：“邪在心，则病心痛”。《素问脏器法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛肩痛，两痹内痛”。古代文献对胸痹的认识2．张仲景《金柜要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。《胸痹心痛短气病脉证治》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背。”把病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为是本虚标实之证。治疗上，据不同证候，制定了栝楼薤白白酒汤等方剂，体现了辨证论治。古代文献对胸痹的认识3. 宋金元时代，丰富了胸痹的治疗内容。4 ．明清时期，对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。提出了活血化淤的治疗方法。与某些疾病的关系与冠心病（心绞痛、心肌梗塞）关系密切其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节辨证论治。病因病机病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病机：实：寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚：气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养多为先实后虚病因饮食失调饮食不节，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病症。病因 情志失节忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。病因劳倦内伤劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。病因年迈体虚本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足和心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失去濡养，而致胸痹；心阴不足,心火燔炽，下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴;心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血淤、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。病机主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。辨证论治辨证论治兼有气滞血瘀者，可加川芎，郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓，白术，白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆，失眠等心脾两虚者，可并用茯苓，茯神，远志，半夏曲健脾益胃，柏子仁，酸枣仁收敛心气，养心安神。 5. 心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄剥，脉细数或促代。 证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之证。 常用药：生地，玄参，天冬，麦滋水养阴，以降虚火，人参，炙甘草，茯苓益助心气，柏子仁，酸枣仁，五味子，远志交通心肾，养心安神；丹参，当归身，芍药，阿胶滋养心血而通心脉。 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦补寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神，若兼见风阳上扰，加用珍珠母，灵磁石，石决明，琥珀等重镇潜阳之品。若补效，给予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。 6 ．心肾阳虚证 心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。 证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之证。 常用药：生地，玄参，天冬，麦滋水养阴，以降虚火，人参，炙甘草，茯苓益助心气，柏子仁，酸枣仁，五味子，远志交通心肾，养心安神；丹参，当归身，芍药，阿胶滋养心血而通心脉。 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦补寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神，若兼见风阳上扰，加用珍珠母，灵磁石，石决明，琥珀等重镇潜阳之品。若补效，给予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。 7. 心肾阳虚证 心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。 治法：温补阳气，振奋心阳。 代表方：参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气，前方大补元气，温补心阳。后方温肾助阳，补益精气。 常用药：人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟地，山萸肉，仙灵脾，补骨脂温养肾气。 伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，证见水肿，喘促，心悸，用真武汤加黄芪，汉防己，猪苓，车前子温肾而化水饮。若阳虚欲脱逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40~60 毫升加入5% 葡萄糖注射液250~500 毫升中静点，可增强疗效。 预防护理 1. 注意调摄精神，避免情绪波动。 2. 注意生活起居，寒温适宜。3. 注意饮食调节 4. 注意劳逸结合，坚持适当锻炼 5. 加强护理及监护。活血化瘀法的应用：活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀之法，势必影响疗效的提高合巩固。胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多是由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝，痰浊，气滞发展而来，加之本病具有反复发作，病程日久的特点，属单纯血瘀实证者较少，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻，气滞血瘀等夹杂征候，相关检查1. 心电图检查，根据ST 段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据导联所出现病理性Q波及ST 段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。2. 必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。3. 心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间断判断心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。4. 动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST 段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。 辨证论治 一.辩证要点 二.治疗原则 三.证治分类辩证要点 1. 辩标本虚实2. 辩病情轻重1．心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛又定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之痹痛。 常用药：川芎，桃仁，红花，赤芍活血化瘀，和营通脉：柴胡，桔梗，枳壳，牛膝调畅气机，行气活血；当归，生地补养阴血；降香，郁金理气止痛。 瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加乳香，擅香，荜茇等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂，细辛，高良姜，薤白等温通散寒之品；或人参，附子等益气温阳之品；若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参，黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀，芳香止痛之品。 2．气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，心脉失和之胸胁疼痛等。 常用药：柴胡，枳壳疏肝理气；香附，陈皮理气解郁；川芎，赤芍，活血通脉。胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增加活血化淤，散结止痛之作用，气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热，便秘严重者加当归芦荟以泻郁火。 3．痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。 证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泻浊，豁痰宣痹。代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。 常用药：栝楼，薤白化痰通阳，行气止痛；半夏，胆南星，竹茹清化痰热；人参，茯苓，甘草健脾益气；石菖蒲，陈皮，枳实理气宽胸。 痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结，大便干结加桃仁，大黄。痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者得偏重而有所侧重。 4. 寒凝心脉证猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷