血液净化技术blood purification 在临床上的应用！定义或概念通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。哪些技术？弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能哪些类型？血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附生物性腹透基本组成机器设备（包括水处理）耗材：专用、通用血管通路其它：NS、肝素等临床应用肾脏领域肾外领域肾脏领域各种原因致肾功能衰竭：急慢性各种并发症：水、电解质紊乱血管通路的几个里程碑Scribner 动-静脉外瘘1960 Cimino-Brescia 动-静脉内瘘1966 PTFE 血管移植1973 双腔套管的插管1980 带套的中央静脉插管1990 血管通路的分类永久性临时性连续性肾脏替代疗法持续的血液净化缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏功能CRRT 与IHD 的比较CRRT IHD 物质清除缓慢、连续、随时间断、高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行CRRT 与IHD 的比较CRRT IHD 血管通路A-V、V-V 同CRRT 血流量低高滤器粗、短长、大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低CRRT 的临床应用急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭ARF 伴脑水肿ARF 伴高分解代谢系统性炎症反应综合症（SIRS）ARDS 挤压综合症急性坏死性胰腺炎肝性脑病药物中毒人工肝支持系统的应用指征暴发性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的过渡时期；肝移植术后肝功能衰竭的治疗；血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；术前/后去除抗供体抗体；人工肝支持系统的种类非生物型人工肝脏：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；生物型人工肝脏：体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；非生物型人工肝脏应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRT 的联合技术，如：CVVH＋血浆置换，CRRT＋血液灌流；患者生存率很少超过20％；联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；生物型人工肝脏除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；Apheresis 血浆净化离心分离原理：不同成分的比重方法：间歇法连续法时间长时间断体外血量多体外血量少膜分离单纯血浆交换PE 二重膜滤过法：DFPP 冷却过滤cvyofltration 盐析法salt-amino acid coprecipitation 特异吸附非特异吸附活性碳吸附100－5000分子量疏水结合中分子物质、芳香族氨基酸药物：农药、抗心律失常、安眠药等血液成分分离清除白细胞：leukaphersis 白血球处理末稍血干细胞采集清除白细胞：方法：离心、滤过、吸附作用：清除白细胞、炎症细胞抑制细胞因子抑制免疫清除白细胞适应征白细胞增多，白血病炎症性肠病败血症移植后急性排异神经：重症肌无力、格林－巴利类风关置换液电解质组成于渗透压无脏器、组织、损害：积蓄无过敏反应无病毒感染危险可大量快速输注价格便宜置换液种类新鲜血浆：冷冻、非冷冻血浆成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子代用血浆：Dextran 其他：淀粉类类风关治疗方法基础疗法理疗药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制血浆净化外科RA 血浆净化适应对药物抵抗，有活动药物的副作用而不能继续用药RF 及IC 高、r－球蛋白高、高粘恶性RA RA 的血浆净化方法：PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞2000－3000 ml 血浆处理频度：开始2-3次、周以后2-4次、月SLE 的血浆净化清除免疫复合物网状内皮系统功能正常化免疫调整SLE 血浆净化指征急进性肾炎脑病难治性：自身抗体、免疫复合物高冷球蛋白血症、r- 球蛋白、高粘SLE 血浆净化方法PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体2000-4000 ml 血浆频度：2-3次、周血液病ABO 血型不合骨髓移植高粘综合征血栓性微小血管症TTP HUS ABO 血型不合骨髓移植副作用：洛血，造红素延迟处理：供体：骨髓清除红细胞受体：抗A、抗B 抗体除去TTP 血浆净化1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后视病情新鲜血浆置换血脂分离历史演变非选择性的血浆置换半选择性的二重滤过血浆置换法高选择性的血脂分离技术其它新技术非选择性的血浆置换异常血浆非选择性的分离丢弃血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内离心分离法和模式分离法置换量：每次2-4.5升血浆频度：取决于病情严重程度及疗效缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。目前已很少应用。半选择性的二重滤过血浆置换法( MDF) 利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。治疗后血脂的下降百分比：LDL－c 61% HDL-c 42% 纤维蛋白原54% Lp（a）58% 同时伴大分子的丢失：IgM 55% ,IgG 27%, α2- 巨球蛋白49% ( 来自REMUKAST 研究）高选择性的血脂分离技术免疫吸附法（immunoadsorption IMAL）糖酐脂纤维素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA）肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（Heparin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）糖酐脂纤维素吸附法DSCA 日本Kaneka Liposorber 系统原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL 受体上结合位点中富含阴离子的序列。其中：糖酐脂（DS）亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。DS 共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELP 德国Braun Melsangen 公司。全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph 4.85）混合。低PH 环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。无LDL 的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI）德国Fresenius Dali 系统DALI 改良的血液灌流（hemoperfusion）方法原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB 相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。具有很大的竞争力和潜力。各种方法之间的比较目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。小结短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。对于降低纤维蛋白原，以HELP 为优，DSCA 稍差，IMAL 次于DSCA 而优于DALI。DSCA 和HELP 能降低凝血因子，IMAL 和DALI 则对凝血无影响。选择性和生物相容性有所不同。长期治疗的区别尚在研究中。血脂分离的疗效调节血脂氧化与抗氧化血液流变学的改善内皮功能的改善其他调节血脂大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a) 和TG 的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。同时发现，治疗后LDL 的亚型发生改变，LDL1、LDL2、LDL3 的量相对升高，LDL5、LDL6 的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG 的浓度有关，提示小而密的LDL 的减少，致动脉粥样硬化性降低。血液流变学的改善Fadul JE 在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。改善血流动力学血浆粘度降低15%红细胞聚集降低50%红细胞通透力升高15%组织氧分压升高20—30%血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8%这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL 共同带来的内皮功能的改善证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。发现：DSCA 治疗后，缓激肽（BK）、一氧化氮（NO）及环腺苷一磷酸（cAMP）升高。原因：DS 表面的负电荷激活内源性凝血途径，血浆舒血管素作为高分子量激肽原产生大量的BK。改善微循环的机制：可能是BK 通过活化NO 起作用，或是直接激活cAMP 旁路而起作用，也有认为与BK 无关，而是由于NO 的产生增加而起作用。其他疗效细胞因子，如IL-1、TNF-α的产生减少。单核细胞表面CD14 的表达减少，从而降低单核细胞对内皮的黏附。血脂分离的临床应用顽固性高脂血症的治疗心血管疾病的治疗与预防脑血管疾病的治疗与预防慢性肾脏疾病的治疗与预防其他其他应用外周动脉阻塞性疾病突发性听力丧失（SHL）非结合性胆红素血症糖尿病坏疽败血症等日本厚生省许可报销的血液净化疗法适应征日本厚生省诊疗报销许可的血浆置换疗法适应征（1992年）结语血液净化非肾脏领域应用越来越广价格昂贵/国产化低理论研究跟不上高质量的临床研究不多* * 根据治疗时间：间隙性持续性存在交叉血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的ESRD 患者的生命线。基本要求：血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高尽可能不浪费血管；不限制病人活动；CRRT ARF 的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在30％—70％，无并发症的ARF 病死率仅为3％，而MODS 者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析( IHD) 技术并未能缩短ARF 的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过( CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF 而不需特殊设备。1983年后CAVH 广泛应用于重症ARF 的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH 已派生出一系列治疗方式。CRRT 方式连续性（动）静脉-静脉血液滤过( CAVH / CVVH )；连续性动（静）-静脉血液透析( CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过( CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤( slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析( continuous high flux dialysis，CHFD)；高容量血液滤过( high volume hemofiltration，HVHF)；CRRT 方式(续) 连续性血浆滤过吸附( continuous plasma filtration absorption，CPFA) 生物人工肾小管- RAD （renal tubule assist device）体外人工肝—ELAD （extracorporeal liver assist device）（六）日间CRRT 或“间歇性CRRT”日间CRRT 主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT 使