置换液补充方法前稀释法（动脉端输液）后稀释法（静脉端输液）* * 后置换* * 前置换避免了血液浓缩血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低前置换（动脉端输液）缺点：1. 由于置换液在滤器前输入，血液被稀释可滤过溶质的浓度降低清除率下降2. 要达到与后置换相等效果，置换液用量要比后置换多2 －3 倍优点：1. 滤过物质不易在滤膜上形成覆盖层随着滤过时间延长, 不至于降低滤过率2. 纠正电解质效果佳 后置换( 静脉端输入）优点：置换液在滤器后静脉端输入，滤过物质清除率高，置换液量可减少缺点: 1. 非滤过物质如蛋白质等易在滤膜上形成覆盖物，使阻力增加，影响超滤率HF 优点一. 血液动力学稳定1. 血压稳定2. 总末梢血管阻力增加3. 脉搏平稳4. 降低肾素活性5. 脱水耐受性好二. 清除中分子物质适应症1. 有中分子毒素积聚者（严重皮肤瘙痒、周围神经炎等等）2. 心血管不稳定，顽固性高血压、低血压3. 与血透相关的腹水4. 亦有应用HF 治疗急性肾衰、肝昏迷5. 其他（低蛋白血症、心包炎等）血液透析滤过（Hemodiafiltration HDF ) 血液透析滤过（HDF ) 原理通过弥散有效清除小分子物质通过对流有效清除中分子物质HDF 治疗方法治疗时间每次3-4h 血流量250-300ml/min 交换置换液量18-20L/ 次透析液流量500-700ml/min 可根据临床需要设定脱水量优点HD 、HF 同时进行，弥补了二者功能上的不足缺点心血管不稳、心功能较差，透析中副反应较多的患者还是比较适合用HF 治疗血液净化治疗——抗凝体外循环抗凝方法肝素抗凝无肝素透析（出血倾向的患者）全身肝素化低分子肝素：首剂速碧林0.4 /4h  法安明5000u/4h  普通肝素: 首剂0.4-0.6mg/kg 追加4-8mg/h  首剂治疗前静脉推注——全身肝素化注意事项小剂量肝素和无肝素透析一定要定时用生理盐水冲管路谢谢* *  *  *  *  *  * * *  * Basically in CRRT, the solution used for dialysis and for hemofiltration is regarded as same and can interchange, because the standard of sterilization has been improved to the same level, and solute concentration is physiological or close to that * : Post-dilution was associated with reduced filter life without any beneficial effect on daily changes in urea and creatinine levels. Pre-dilution appears a preferable technical approach to CVVH. Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Department of Intensive Care, Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne, Vic., Australia.2003 * 1 ，2 ，3 ，4 ，5 ，作为“程序剂” 血液净化的治疗原理 郁佩青肾脏的主要功能清除体内代谢产物维持水电解质酸碱平衡内分泌作用肾功能衰竭急性肾衰各种创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰各种终末期肾病可逆或不可逆不可逆CRRT 维持性血液净化终末期肾病的发病率发病率150 －250/PMP/ 年黑人> 黄种人> 白种人第一位是肾小球肾炎（44% ）其次为糖尿病（17.5% ）终末期肾病原发病[2006 年12 月统计????????] 在我国接受透析治疗的患者每年18.7% 速度递增肾脏功能丧失------ 肾脏替代血液净化80.91% 腹膜透析16.16% 肾脏移植肾脏功能丧失------ 肾脏替代血液净化腹膜透析肾脏移植血液透析(HD ）血液滤过（HF) 血液透析滤（HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) CRRT 血液净化所需设备各类血液净化器（透析器、滤过器、灌流器血浆分流器）透析液、血路管、穿刺针或中心静脉导管透析液监护装置其他设备：水处理装置血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物和某些致病因子, 清除抗体（移植受者体内抗淋巴毒抗体）调节水、电解质、酸硷平衡血液净化治疗的“四大”原理弥散对流吸附超滤清除小分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质清除水份弥散（血液透析）原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧向低浓度一侧扩散作用: 清除小分子物质（<2000d ）对流（血液滤过）原理:  水通过膜大量移动时拖曵溶质一起移动，这一溶质转运过程称为对流作用:  清除中分子物质HF 是模拟肾小球的滤过作用更接近人体生理功能吸附原理：依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质超滤原理：利用血液侧正压和透析液侧负压所形成的跨膜压清除病人体内多余的水分HF 与HD 区别作用原理不同HD 的原理弥散清除小分子毒素HF 的原理对流清除中分子毒素循环通路不同HD 有二个循环：血液循环与透析液循环HF 只有一个血液循环无透析液循环但需要输入置换液人体肾小球40000-60000d 保持水电解质酸碱平衡人体肾脏滤过溶质( 分子量）尿素. 肌酐. 胍. 酚类物质<500(d): 小分子物质VitB12. 2 微球蛋白500-2000(d): 中分子物质菊粉>2000(d): 大分子物质白蛋白69000(d)  尿毒症毒素分子量60-5000d  低通透量<5000d 半透膜{ 高通透量5000d  <60000d 透析器肾脏功能丧失------ 肾脏替代血液净化腹膜透析肾脏移植血液透析(HD ）血液滤过（HF) 血液透析滤（HDF) 血液灌(HP) 血浆置换(PE) CRRT 血液净化治疗血液净化治疗体内肝素化血液净化透析机（体外循环监护装置）体外循环血循环监测透析液监测空气、动静脉压透析液浓度、温度、压力、漏血血液透析适应症：急慢性肾衰常规治疗血液滤过或血液透析滤过并不作为慢性肾衰常规治疗但必须是定期应用降低与预防慢性并发症的发生有帮助降低PTH 、改善钙磷代谢紊乱、预防淀粉样变更适合于：顽固性低血压、高血压心血管功能不稳定患者治疗* * 置换液的成份Replacement Solution  提倡个性化配方！* *  *  *  *  *  * * *  * Basically in CRRT, the solution used for dialysis and for hemofiltration is regarded as same and can interchange, because the standard of sterilization has been improved to the same level, and solute concentration is physiological or close to that * : Post-dilution was associated with reduced filter life without any beneficial effect on daily changes in urea and creatinine levels. Pre-dilution appears a preferable technical approach to CVVH. Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R. Department of Intensive Care, Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne, Vic., Australia.2003 * 1 ，2 ，3 ，4 ，5 ，作为“程序剂”