血液净化与肾功能衰竭实施过程肾脏病领域应用交叉领域应用并发症处理对策血液净化血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,利用物理、化学或免疫等方法清除体内水分及血中代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病物质,同时补充人体所需要的电解质和碱基，维持机体水电介质和酸碱平衡的过程。血液净化方法血液透析(HD) 血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化治疗（CBP ）血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 其他血液净化原理弥散:半透膜浓度差小分子物质：BUN 、SCr 等血液净化原理对流：在跨膜压作用下，液体从压力高一侧向压力低一侧移动，其中的溶质随之通过半透膜，这种方法即对流血液净化原理弥散与对流结合不是简单叠加，相互作用复杂吸附（Adsorption ）溶质吸附到滤器膜上超滤（Ultrafiltration)—水血液净化原理不同的净化模式及物质清除原理不同：HD——弥散——小分子物质（1KD ）CRRT——对流及部分吸附HP 、IA——吸附中大分子物质血液净化方法连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化治疗（CBP ）血液透析(HD) 血液灌流(HP)  血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 连续性血液净化治疗（CBP ）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT （肾脏疾病）到现在的CBP （非肾脏病）；从连续24 小时到日间或间断CRRT ，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。CBP 特点1、血流动力学稳定2 、容易根据需要控制液体量（营养支持），适时个体化的置换液补充（酸碱紊乱）3 、溶质清除率高，持续而平稳地控制氮质水平，尤其对中、大分子尿毒症毒素4 、清除炎性介质5 、有效消除组织水肿实施过程血液净化肾脏病领域应用非肾脏病领域应用并发症处理对策血液净化疗法实施1、设备2 、血管通路3. 参数设置4. 置换液配置5. 抗凝血液净化疗法实施—设备Gambro Hospal Prisma AN69 滤器(PAN 膜，1.6m2 ，Hospal, France) 血滤管路M100 管路血液净化疗法实施—参数设置血液净化疗法实施—参数设置血液净化疗法实施—参数设置血液净化疗法实施—置换液含0.9 ％生理盐水1500ml,5 ％葡萄糖酸钙20ml, 5 ％葡萄糖注射液500ml,25 ％硫酸镁1.6ml,10 ％氯化钾5-10ml 配制于无菌袋A中,B 袋5％碳酸氢钠250ml 与A同步输入,电解质成分根据血气分析的结果及时调整剂量。血液净化疗法实施—抗凝肝素低分子量肝素枸橼酸盐前列腺环素血液净化疗法实施—抗凝肝素抗凝要点术中、后观察滤器凝血状态０级: 无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级: 部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器回顾性经验总结０级, Ⅰ级滤器- 肝素用量合适Ⅱ级, Ⅲ级滤器- 肝素用量不足肝素抗凝要点低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握用量不足- 滤器凝血用量过多- 出血并发症选用第2 代小分子肝素(诺易平) 抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液净化实施过程非肾脏病领域应用并发症处理对策CBP 肾脏病领域临床应用1. 急性肾衰竭2. 慢性肾衰竭急性肾功能衰竭是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在短时间（几小时至几天）内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88μmol/L(0.5-1.0mg/dl) 以上，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。合并其他器官功能衰竭称为MODS 一、病因一）肾前性由于脱水、出血、休克等因素所致的血容量减少，均可引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害，但若不及时处理，可发展为肾实质损害而成为肾性急性肾衰竭。一、病因（二）肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，肾缺血和中毒为其主要病变。肾缺血：由大出血、感染性休克、血清过敏反应等引起。肾中毒：由肾毒性物质引起。一、病因（三）肾后性由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。常见原因：结石、盆腔肿瘤压迫输尿管,医源性因素等。解除梗阻后肾功能即可恢复。二、发病机制肾血管收缩和肾小管细胞变性坏死是产生ARF 的主要原因。AFR 发病机制示意图循环血量减少二、发病机制（一）肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率（GFR ）下降。GFR 在不同平均动脉压下能自行调整。当平均动脉压下降至＜90mmHg ，GFR 下降，当下降至60mmHg ，GFR 下降一半。二、发病机制（二）肾小管上皮细胞变性坏死肾毒性物质或肾持续缺血可使肾小管细胞变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是AFR 持续存在的主要因素。引起肾小管细胞坏死的机制是：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流，使胞浆内钙离子明显增加，激活了钙依赖性酶，导致肾小管低氧性损伤。氧自由基及其他毒性物质可直接损害肾小管。二、发病机制（三）肾小管机械性堵塞是急性肾衰竭持续存在的主要因素。脱落的粘膜、细胞碎片，Tamm- Horsfall 蛋白均可在缺血后引起肾小管堵塞；滤过压力降低更加重了这一损害。严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白也可导致肾小管堵塞。二、发病机制（四）缺血-再灌注损伤肾缺血-再灌注将加重器官的损害。实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。氧自由基的释放，使肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化导致细胞功能障碍甚至死亡。再灌注损伤还可引起血管功能异常。二、发病机制（五）非少尿型急性肾衰竭是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致。当仅有部分肾小管细胞变性坏死和肾小管堵塞，肾小管与肾小球损害不一致时，以及有些肾单位血流灌注量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。三、临床表现少尿型AFR 临床表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。三、临床表现一）少尿或无尿期是整个病程的主要阶段。一般为7-14 天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。三、临床表现1. 水电解质和酸碱平衡失调2. 代谢产物积聚3. 出血倾向及全身并发症水电解质和酸碱平衡失调（1）水中毒：体内水分大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以及昏迷等症状。（2）高钾血症：是少尿无尿阶段最重要的电解质失调，是急性肾衰竭死亡的常见原因之一。当血钾升高到6.5mmol/L 以上，可出现心肌纤颤或心跳骤停。水电解质和酸碱平衡失调（3）高镁血症：在急性肾衰竭时，血镁与血钾呈平行改变，因此当有高钾血症时必然有高镁血症。高血镁引起神经肌肉传导障碍，可出现低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停搏。（4）高磷血症和低钙血症：60%-80% 的磷转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症。低血钙可引起肌抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。水电解质和酸碱平衡失调（5）低钠血症：急性肾衰竭时，低血钠主要是水潴留的结果。同时还有以下情况可产生低钠血症：钠过多丢失，如呕吐、腹泻、大量出汗时；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少。（6）低氯血症：氯和钠往往是在相同比例下丢失，低钠血症常伴有低氯血症。若大量胃液丢失，如频繁呕吐时，氯比钠丢失更多。水电解质和酸碱平衡失调（7）酸中毒：原因：酸性代谢产物如硫酸盐、磷酸盐等不能排除；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3 结合而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。表现：呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，并可出现胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。代谢产物积聚蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。若分解代谢增加，如伴有发热、感染、损伤时，血中尿素氮和肌酐快速增高，则病情严重，预后差。与此同时，血内其他毒性物质如酚、胍等增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。出血倾向及全身并发症由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，可出现出血倾向。常有皮下、口腔鼻腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的增高。有时可发生弥散性血管内凝血（DIC ）。由于ARF 所致的一系列病理生理改变，尿毒症毒素在体内的蓄积，可引起全身各系统的中毒症状三、临床表现-多尿期当24 小时尿量增加至400ml 以上，即进入多尿期。一般历时14 天。尿量不断增加，可3000ml 以上。多尿期尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。多尿期后处于恢复阶段，病人体质虚弱，有营养失调、贫血、消瘦、乏力。需待数月方能恢复正常。三、临床表现-非少尿型无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml 。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低。临床表现轻，进展缓慢，需要透析者少，预后相对为好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。四、诊断（一）详细询问病史及体格检查（二）尿量及尿液检查（三）血液检查（四）影像学检查（五）肾穿刺活检（六）肾前性和肾性ARF 的鉴别（七）肾性与肾后性ARF 的鉴别肾性与肾前性补液试验按下页示意图进行，但心肺功能不全者不宜应用。尿少，血肌酐升高表2. 肾前性ARF 与肾性ARF 的鉴别五、预防ARF 的治疗比较困难且死亡率较高，采取有效的预防措施十分重要。1. 注意高危因素。及时处理可引起ARF 的高危因素。2. 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF 发生。 五、预防3. 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5% 碳酸氢钠250ml 碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白肌红蛋白阻塞肾小管或其他毒素损害肾小管上皮细胞。 五、预防4. 在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，