華夏書院 中醫藥管理委員會認可「提供進修項目機構」CME-PP0022 中醫病「證」的規範化及其趨向研究探討毛樹松教授主講毛樹松教授湖北中醫學院中醫工程研究所所長享受國務院津貼專家國家自然科學基金資助項目評審專家湖北省生物醫學工程學會副理事長中華醫院管理學會醫院信息管理專業委員會委員國家教委、國家科委授予「全國高等院校先進科技工作者」香港特別行政區政府工商科技局資助「在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。」中医辩证规范化及其发展趋势毛树松湖北中医学院目录 第一讲中医辩证规范化第一节证的概念第二节证的知识内涵与研究动态第三节中医辨证规范化第二讲中医辨证规范化发展趋势第一节中医学与信息科学第二节中医证候信息学第三节中医病证规范简介第一讲中医辩证规范化证的概念一、证的定义：‘证’是对疾病在某一阶段的病理变化实质的概括，包括病因、病位、病性、病势等内容。 几种观点：①证是疾病的现象；②证是疾病的综合病理概括；③证兼有疾病的现象和病理概括两方面内涵；④证是人体的一种反应状态、病理状态或病理功能态；⑤证既是疾病过程中机体的反应状态，又是综合表现；⑥证即病机；⑦证实为病；⑧其他（体内各种生物活性物质相互作用的综合行为。）四版教材《中医学基础》“‘证’是‘证候’，它是机体在疾病发展过程的某一阶段出现的各种症状的概括。由于它辩证地分析了病变的部位、原因和性质，因而它比症状就更全面、更深刻、更正确地反映着疾病的本质”。“是综合分析了各种症状，对疾病处于—定阶段的病因、病位、病变性质以及邪正双方力量对比等各方面情况的病理概括”。证的特征（一）、证具有特异性，特异性即可辨性不同的证具有不同的临床表现和特有的病理生理特点。如肝郁脾虚证、肝血瘀阻证、肝阴不足证,病位都在肝,但肝郁脾虚、血瘀、阴虚决定了截然不同的证候特征。（二）、证具有多元性证是疾病过程中某阶段出现的一组在病机上有着共同基础的症状和体征,这些症状和体征在本质上有着内在的联系,是:反映疾病在某阶段的病因、病位、机体状态的病变机理,及其相应的临床表现在内的一个综合的多元结构概念。（三）、证具有可变性可变性也称转移性。证既然是疾病发展过程中某一阶段(时间)或某一侧面(空间)的质与量的反映,故当病情发展时,其内在的病变因素在质与量方面均会发生微妙的变化,证也会发生变化。（四）、证的反常性和隐匿性疾病的外在表现受多种因素的影响(如疾病的潜伏期、初期或恢复期,或药物的作用), 都会导致临床表现与病理不尽一致,甚至出现某种假象,使辨证结果难以反映疾病的本质,或出现“无证可辨”的情况。第二节证的知识内涵与研究动态一、知识内涵（一）、标志着人体对于致病因素的一些最基本的反映状态或类型. （二）根据中医学理论体系，揭示病理变化的范围、部位和机能异常. （三）反映中医病因学发病论的基本观点或某些特有观念. （四）概括了某些外感性疾病发展过程中固有的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或动态变化. 二、研究动态* 拓宽和加深传统“四诊”视野研究从科学观和方法论的角度看,只有兼顾整体与局部统一、综合与分化统一、宏观和微观统一,才是自然科学发展的正确方向。同时,通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医证的共性与个性指征. * 深化证候与体质的关系研究体质包括身体素质、心理素质、心身素质，是个体在先天遗传的基础上(内因), 在后天各种因素影响(外因)下形成的相对稳定的生理状态。在某种程度上,体质因素决定着疾病的发生与证型,决定着证的转归和疾病的预后,体质和证共同反映着人的生理病理状态。体质分析和辨证论治关系密切。* 探讨证候与基因的关系研究基因组学认为不同的个体具有不同的ＤＮＡ序列, 这种ＤＮＡ序列的多态性决定了个体的差异,这正好与中医证的理论不谋而合。这种多态性与中医同病异证、异病同证的证是否存在着某种内在的必然联系? 从基因组学的角度出发,找出证的相关基因,通过测序,然后与基因库中的顺序作同源性匹配,找出基因的定位,而且可以更深入地研究基因所表达的蛋白质的功能,完善证的研究。* 开展中医辨证方法学研究在中医现代研究中，有学者提出微观辨证、体质辨证、抓主症辨证、辨病与辨证相结合、以及络病辨证等,学术上产生了较大的影响,开展对现行新的辨证方法加以整理提高,确定各自的适用范围和临床价值,揭示主症辨证、专科专病及疑难病证的辨证特点与规律，将是创新中医辨证方法学体系的重要领域。* 探索证的循证化研究循证医学是指将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的外部临床证据有机地结合起来，将当前能够获得的最好证据明智地、精确地用于个体病人的照顾和临床决策。其精髓在于寻找可信的临床证据并将其及时运用于临床。循证医学通过引入统计分析方法并在其指导下周密地设计研究方案，中医研究者可以用较少的代价获得更具说服力的结论。循证医学的出现为中医辨证研究提供了新思路和新方法。* 辨病与辨证相结合的模式研究辨病与辨证相结合，即病证结合以病统证的一种辨证方法。辩中医病，辩中医证由于医学理论体系的差异，以西医病名诊断和中医辨证的病证结合理论依据不充分，不利于中医学术发展，强调在中医理论的指导下，进一步完善和健全中医病名体系，坚持中医病证诊断，即中医辩病与辩证相结合的必要性。致使这一问题成为当前中医辨证规范研究的一个热点。* 辩西医病，辩中医证西医详于对疾病的诊断和鉴别，对疾病的病因、病位、病理变化较为具体，长于对病因有针对性的治疗。利用各种诊断技术对疾病进行全面诊查后得出西医诊断，在此基础上再进行中医辨证，它充分考虑不同疾病的特殊性，能保证辨证治疗的效果，是病证结合的最佳模式。第三节中医辨证规范化 辨证规范化主要包括：证的定义，证的定名，证的诊断标准、症状的量化、证的计量诊断，证的动物模型一、证的定义宏观层面：‘证’是对证候所进行的本质的病理抽象，‘证候’则是证在患者机体的具体体现。微观层面：‘证’的具体定义，包括概念和临床意义的界定。二、证的定名确定统一的名称，证名规范是中医辨证规范化和信息化的前提。三、证的诊断标准病证结合的方法，即为不同疾病的证制定不同的诊断标准。符合中医理论的病证诊断标准；解决标准与个体诊疗的适配关系。四、症状的量化症状的量化主要涉及的问题：* 症状量化的分级：轻重程度。* 症状量化的方法：症状出现的频率；症状持续时间；症状的性质程度；症状与外界刺激的关系；发生部位的多少；体征的直径；面积和体积的大小；结合西医症状标准。五、证的计量诊断方法半定量方法将中医临床症状分级记分,采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等进行指征积分的记数,然后根据指征的出现率和指征积分数的高低,并适当考虑临床实际,进行辨证、诊断、治疗和疗效评价。多元分析方法是定量分析事物间复杂的相互关系的一种数理统计方法。常用方法有:判别分析、相关分析、回归分析等。模糊数学方法是研究和处理模糊现象的数学。模糊性主要是指互为中介的客观事物在相互联系和相互过渡时所呈现出来的“亦此亦彼”性。根据模糊数学的原理,确定‘证’的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度,从而建立起‘证’的数学模型,并使之客观化。临床科研设计、衡量与评价(ＤＭＥ) ＤＭＥ是将流行病学、医学统计学、卫生经济学、社会学、运筹学等学科的原理和方法与临床医学相结合而发展起来的一门边缘学科。它以群体为研究对象,对群体进行描述、分析、实践、理论,是用动态的、定量的、群体的思维方法考虑问题。中医证的规范化研究可遵循ＤＭＥ的原则,采取病证相结合的方法,开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究,同时注意交叉学科的渗透,进一步运用先进的数学方法和电子计算机,对资料进行数理统计分析。证的动物模型中医的动物模型包括病模型、证模型和病证结合模型。陈小野主编《实用中医证候动物模型学》详细记载了每一种中医证候模型的造模型方法。日本学者在中医证候动物模型方面,则不是采取过去用过量给药或毒物造成的病态模型。其基本思路是培育出遗传上对药物有高应答性的动物,对这种动物给予病因所得到的病态模型,即为某种证候的模型动物。模型制造方法是通过遗传性疾病和自然发病两种选择方式,其遗传背景均与健康动物不同。第二讲中医辨证规范化发展趋势第一节中医学与信息科学一、中医的信息学属性与特征中医临床的核心是“辨证论治”，从信息学角度审视这一过程，中医学是一门以信息提取、信息处理和信息调控为主要手段的信息医学：。“辨证”是依据人体受到病邪侵害后表现出的“象信息”对人体疾病状态的分类过程，即证类别的辩识过程，“证”是一种对人体疾病状态类别的标识信息。“论治”则是调控人体状态的一个过程，采用的主要手段是信息调控，“经络”是其信息传输通道，其中“针灸治疗”是公认的信息调控疗法，而中药学的性味归经理论揭示了中药的信息学特征，并决定了“中药治疗”也是一种信息疗法。相对于西医是物质医学，对抗医学，中医则是信息医学。二、中医信息学及其研究领域中医信息学是在信息科学理论的指导下，应用计算机技术和数学方法（数理统计、数据挖掘等），研究和解决中医学相关课题的学科。是一门涉及中医学、中药学、信息学、数学、计算机和标准化等多种学科知识的交缘性学科。中医信息学研究主要领域：信息学基础研究方向是标准化；信息学临床研究方向是信息化；信息学文献资料研究方向是数字化。第二节中医证候信息学中医证候信息学是中医信息学的一个重要分支。是中医临床病证规范和疗效评价体系研究的一种新的思路和方法。是在中医学理论指导下，以中医临床实践为基础，应用信息科学理论和技术方法，研究如何构建中医证侯信息学体系？科学的阐述证侯的信息学特征及建立其内涵联系；探索信息技术在中医证候学研究中的应用途径；建立中医证候数据库和证候信息（数据）处理的共有关键技术方法，为构建中医辨证论治临床和科研一体化信息平台提供依据和基础。一、研究思路与技术方法研究思路：主要是在中医药标准化的基础上、应用计算机技术构筑中医临床数据采集平台；建立中医临床数据库系统（电子病历系统）；以中医证候为核心进行