治疗：手术最关键降低并发症和死亡率SICU ：血流动力学检测清除所有坏死组织. 手术切口：深，超过坏死区域，见到新鲜组织，充分冲洗，止血，开放手术切口反复评估和清创，基本每日一次，手术室中，直到坏死组织消失新鲜组织长出不可逆转的坏死，坏疽或严重的毒血症时，截肢或器官切除是有可能的合理应用抗菌药物早期广谱全面覆盖联合用药抗菌药物的选择G+ 球菌：青霉素# G- 厌氧菌：氨苄西林+ 庆大霉素厌氧菌：克林霉素+ 甲硝唑需氧菌包括假单胞菌：亚胺培南西司他丁非假单胞菌需氧菌：氨苄西林舒巴坦王牌治疗：万古霉素+ 亚胺培南西司他丁# 克林霉素联合青霉素或其他β内酰胺可以更快速的阻止毒素产生抗菌药物的使用强烈推荐早期使用克林霉素治疗A 型溶血性链球菌，阻止M 蛋白和外毒素的产生青霉素可以用于G+ 球菌氨苄西林+ 庆大霉素可以覆盖需氧菌克林霉素+ 甲硝唑用于治疗厌氧菌微生物培养阳性给予王牌治疗：亚胺培南西司他丁单独或联合万古霉素治疗耐甲氧西林的金葡菌，同时可以覆盖厌氧菌和包括假单胞菌的需氧菌氨苄西林舒巴坦是另外一种广谱抗生素，但不能覆盖假单胞菌根据培养药敏结果重新调整抗生素谱重视外科危重病人的病因治疗腹腔感染病人引流、清创、确定性手术坏死性皮肤软组织感染清创腹腔内出血的病人止血、填塞血管内导管相关感染拔除、抗菌药物Research Institute of General Surgery Welcome to Nanjing! The other are very challenging 重视外科感染的病因治疗复苏可以很成功，但支持是有限的病因治疗是绝对的腹腔感染的引流坏死性筋膜炎的治疗有些病因治疗不一定要外科医生完成PAD 抗菌药物Who & Whom? 谁来确定再手术(Who)? 谁需要再次手术(Whom)? When to start and stop? 何时再手术? 何时停止? What and how? 再次手术能解决什么问题(What) ？再手术的方式(How)? Sometime, No! and How to avoid? 有时不用手术, 避免再手术腹部外科危重病人紧急再手术为什么外科医生不愿意手术？遥远的中期与永久重建遥远的中期与永久重建有时不需再次剖腹手术根本不需要手术术后早期非感染性炎性肠梗阻代替开腹手术经皮脓肿穿刺引流（PAD ）腹腔镜探查术非侵入操作代替侵入操作鼻肠管代替空肠造口管PTCD 代替胆总管切开、T 管引流脓毒症与脓毒症休克治疗指南微创的理念: （PAD ）B 超、CT 的出现使得PAD 成为可能适用: 单发脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株休克复苏导致ACS 及肠坏死损伤控制性液体复苏防止复苏过程中加重机体损害, 特别是凝血机制损害防止过分重视体液复苏晶体液胶体液白蛋白代血浆凝血制品合理的抗菌药物使用清除残余感染灶：复杂性腹腔感染防止感染扩散为PAD 创造机会抗菌药物发挥作用的前提经验性药物使用正确为目标性使用做准备各种相关体液的培养针对培养结果调查用药复杂性皮肤软组织感染cSSTI 需要紧张急外科处理的皮肤软组织感染常见类型：软组织脓肿坏死性筋膜炎（包括Forner 坏疽）坏死性肌炎坏死性筋膜炎（NF ）一类威胁生命的疾病，迅速进展、大范围筋膜坏死的软组织感染NF 可能由多种多样的微生物引起事实上，NF 可能只是一种细菌感染或多种细菌感染及早的诊断治疗非常关键外科清创和抗生素治疗是基本的治疗措施Introduction NF 是一种潜在致命，隐袭性进展的软组织感染，进展迅速，浅筋膜的广泛坏死最初由Joseph Jones （美国内战期间的一名军医主任）描述，他认为是一种医院坏疽。1883 年,Fournier 描述了会阴部NF Meleney 报告了20 例中国NF 病人，病原菌为溶血性链球菌1952 年，Wilson 创造了“坏死性筋膜炎”这一概念，没有给出与疾病有关的特定病原菌NF ：皮下筋膜的感染任何的皮被系统的损伤或血液播散均可导致NF 好发部位: 皮肤活检, 撕脱伤, 昆虫咬伤, 针刺伤( 成瘾药物), 带状疱疹, 外科切口, 皮肤脓肿, 或慢性四肢溃疡受累部位危险因素: 糖尿病，老龄，手术，创伤，疮痨, 免疫功能障碍易导致病人患多种微生物感染性NF 但是，接近一半链球菌性NF 发生于青年和健康病人常见致病菌Group A beta-haemolytic streptococci （A 型溶血性链球菌）Streptococcus (not group B) （链球菌非B 型）Staphylococcus aureus （金葡菌）Staphylococcus (not aureus) （非金黄色葡萄球菌）Clostridium （梭状芽胞杆菌）Pseudomonas （假单胞菌）Klebsiella （克雷白杆菌）Serratia （灵杆菌）Neisseria （奈瑟氏菌）Escherichia （大肠杆菌）Morganella （摩根菌属）Proteus （变形菌）Shigella （志贺杆菌）Vibrio （弧菌属）Salmonella （沙门氏菌）Enterobacter （肠道细菌）Corynebacterium （棒状杆菌）Cryptococcus （隐球菌）Fusobacterium （梭形杆菌）Peptococcus （消化球菌）Eikenella （埃肯菌）Bacteroides （类杆菌）可为单一或混合细菌感染单一细菌或多重细菌均可导致NF. 尽管A 型β溶血性链球菌导致一小部分NF ，但被认为与NF 密切相关，A 型溶血性链球菌被认为“flesh-eating”细菌细菌之间协同作用无乳链球菌（一种罕见的微生物）与两例致死性NF ，中毒性休克有关多种细菌性NF 通常为厌氧菌和兼性细菌的协同作用，起初通常误认为蜂窝织炎盐水性NF 盐水中包含的弧菌属常可导致看似很小的皮肤伤口感染为NF Pathophysiology NF 常随着致病菌的增殖而进展，沿浅深筋膜在皮下组织不断扩展蔓延，细菌酶和毒素在这个过程中发挥了作用细菌因素（蛋白和毒素）在NF 发展中发挥重要作用表面蛋白M-1 ，M-3 增加链球菌对组织的黏着性并且可以阻止中性粒细胞的吞噬作用链道酶致热外毒素A 、B 、C 和链球菌超抗原导致细胞因子的释放Pathophysiology 外毒素与TCR 结合，导致了过度TNF, IL-1, IL-6 过度释放，启动了一个破坏性过程（导致后续的器官损害和中毒性休克）NF 与中毒性休克密切相关Clinical description 最先表现寒战发热，早期可见红斑水肿，事实上许多NF 病例皮肤表现常被诊断为蜂窝织炎迅速进展的红斑应引起警惕常表现为疼痛、无边界、补丁状皮肤退色常表现为与症状不符的剧痛2-3 天后创伤表面囊泡或水泡形成自受损部位引流出血清样液体感染沿筋膜扩展，表现为无痛性溃疡Clinical description 进展为黑色坏死斑块深部感染，常表现为血管闭塞，局部缺血，组织坏死常造成表浅神经损伤，导致局部麻木不给予及时合理治疗的话，常表现为脓毒症，导致死亡坏死性筋膜炎致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌Clinical description 低血压、心悸、剧痛等症状体征提示NF 进展迅速、起疱、坏死、局部剧烈压痛、高热、低血压、疗效差、心悸、意识改变可能提示NF 捻发感高度提示NF ，组织内需氧菌厌氧菌产生气体儿科病人常在始发因素一周后发生NF ，开始表现为水肿硬结，24-48 小时后发展为红斑或紫罗兰退色疼痛和组织捻发音尽早引起注意Diagnosis 最关键：外科医生的检查，尽早的手术清创，深部组织活检和需氧和厌氧培养诊断的金标准深部切开组织活检可以明确NF 诊断最初清创时的培养可以明确致病菌，水泡液，损伤部位流出液，脓液可作为革兰染色和需氧厌氧培养渗出液革兰染色镜检指导针对致病菌的抗生素使用快速链球菌诊断试剂盒，针对SPE 基因PCR ，免疫荧光是帮助诊断链球菌NF 的新方法Diagnosis 针对气囊形成病例，平扫可以帮助游离气体的识别对于明确皮下气肿CT 较平片更敏感MRI 不但可以明确NF 的范围，而且对指导外科清创更有价值MRI 敏感性大于特异性治疗病因治疗：手术探查清创抗生素支持治疗高压氧静脉免疫球蛋白复苏与器官功能维护何人需要再手术？术后出血的病人术后腹腔感染的病人，急诊手术(on-demand) 腹膜炎腹腔脓肿腹腔间隙综合征（ACS ）首次手术不能完成任务的病人，有计划再手术(planned re-laparotomy) 严重腹腔感染肠系膜缺血性疾病腹腔大出血行填塞疗法Who & Whom? 谁来确定再手术(Who)? 谁需要再次手术(Whom)? When to start and stop? 何时再手术? 何时停止? What and how? 再次手术能解决什么问题(What) ？再手术的方式(How)? Sometime, No! and How to avoid? 有时不用手术, 避免再手术腹部外科危重病人紧急再手术病人的情况决定再手术时机进行性恶化相对复苏成功再次手术的时机一般在7 天内较安全，最好在24 至72 小时内。早期基本上无粘连，便于探查每个肠袢并清除积液7 至四周内较危险，四周左右最危险。腹腔粘连广泛形成，易损伤肠管所有肠管粘连成团，无法探查内部只能探查膈下、左右结肠旁沟和盆腔何时停止再次手术已无出血、感染最后一次手术可能是阴性的重视外科感染的病因治疗复苏可以很成功，但支持是有限的病因治疗是绝对的腹腔感染的引流坏死性筋膜炎的治疗有些病因治疗不一定要外科医生完成PAD 抗菌药物Who & Whom? 谁来确定再手术(Who)? 谁需要再次手术(Whom)? When to start and stop? 何时再手术? 何时停止? What and how? 再次手术能解决什么问题(What) ？再手术的方式(How)? Sometime, No! and How to avoid? 有时不用手术, 避免再手术腹部外科危重病人紧急再手术腹腔感染再手术的方法引流清创确定性处理合理的引流引流部位合理：腹腔固有的潜在间隙感染源处放置引流引流方式合理: 被动引流主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸引管---- 双套管腹腔感染的早期类型: 腔内瘘腹腔部分开放及二期缝合手术原则的演变：损伤控制原则控制疾病的损伤控制治疗所致的损伤凝血机制障碍低温代谢性酸中毒凝血功能障碍死亡三联低体温严重代酸损伤控制：死亡三联DCS ：原则与方法达到目的即须停止建立脓液与坏死组织的流出通道无法控制的出血：填塞止血预防性使用止血药物、促凝药物再手术的极端: 腹腔开放疗法腹腔无法关闭创伤或坏死性筋膜炎清创后腹壁缺损大手术、创伤或复苏后腹腔脏器或腹膜后水肿多次手术后筋膜炎症水肿坏死腹腔不应关闭一至两天内需要再手术（马上回来，干吗要锁门）要在极端的张力下才能关闭（加重ACS 和盘膜坏死）腹腔开放疗法三阶段治疗开放与临时关腹（TAC ）中期关腹（创面植皮）腹壁与消化道永久重建TAC 材料塑料袋绦纶布可吸收网片（猪胶原、微荞网）聚丙烯网片VAC 塑料袋(TAC) 可吸收网片Some are successful 腹腔开放手术的不足早期护理强度大易于发生肠外瘘不同程度的腹壁缺损( 切口疝) 重建手术技术难度大消化道重建腹壁重建Some are