《内经》论睡眠障碍，一、睡眠的机理卫气运行说神主睡眠说卫气运行说《灵枢·卫气行》卫气的运行规律：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周于身，夜行于阴二十五周，周于五脏。”《灵枢·口问》曰；“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”《灵枢·营卫生会》昼不精，夜不瞑的机理与卫气相关。《灵枢·大惑论》中亦曰：“夫卫气者，昼日行干阳：夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阳跷主寤、阴跷主寐。《灵枢·寒热病》：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目。阴气盛则瞑目。”阳跷与足太阳经相连属，卫气从足太阳经昼行于阳，主寤；阴跷与足少阴经相连属，卫气从足少阴经夜行于阴，主寐。卫气运行阳跷主寤阴跷主寐现代探索人体的昼夜节律尿CAMP、CGMP 水平有关CAMP/CGMP 比值白昼升高夜晚降低（二）神主睡眠说《灵枢·本神》“心藏脉，脉舍神；”《景岳全书·不寐》：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”《血证论》亦曰：“寐者，神返舍，息归根之谓也。”《灵枢·本神》“肝藏血，血舍魂”。《素问·五脏生成》“人卧则血归于肝”。《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 二、睡眠障碍失眠嗜睡多梦打鼾梦游（一）失眠“不得眠”“不得卧”“目不瞑”病机1．阳气满阴气虚《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”病案病案王某某，男，68 岁，2005 年3 月29 日接诊失眠三月余，服舒乐安定、氯硝安定及养血安神糖浆、枣仁安神丸等药物，效不显，神情烦躁，语多不休，声如洪钟，易怒，耳门刺痛阵阵，咽红喉痛，口干、口腻，纳食无味，寐则头汗如浴，苔厚白腻，质暗，脉大弦。自诉素质强壮，前阶段为儿女装修新房，烦劳过度，自此失眠。  《内经》曰：“君火以明，相火以位”。《素问· 逆调论》“肝一阳也，心二阳也”。二火相煎，阳热内盛，阳跷脉满，卫气不得入阴，神不得安于心，魂不得舍于肝，故烦躁失眠，易怒，耳痛；“肝为语”，肝火炽盛则语多不休；卫气留于阳久，则腠理开，汗大泄；木旺克土，痰湿内盛，湿热中阻，故食之无味，口干口腻，苔厚腻。治拟清泻君相之火，安神魂于心肝之舍。龙胆泻肝汤加川连、竹叶及益气养阴之品。七帖后复诊，诉服药二剂即能入眠，睡眠一改善，头汗随之而减，现仅醒后手扪之稍有潮湿感；病情有减，心怀大释，怒火不作，厚腻苔尽脱，耳门仍刺痛，咽红依然，再随证加减调之。现诸证平稳。2．阳明气逆《素问·逆调论》“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”《素问释义》：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”病案3．水气上逆《素问·逆调论》：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”《素问集注》“夫津液者，水谷之所生。肾者胃之关也。胃之水液从关而下，入于肾者，顺也。如阳明逆，不得从其道而下入于肾，则肾之水气反循液之道路，而上乘于胃矣。”病案4、火热内扰《素问·热论》“（伤寒）二日，阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热，目痛而鼻干，不得卧也。”《素问·刺热篇》“肝热病者……热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”5．邪气内扰《灵枢·邪客》“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢·胀论》“夫心胀者，烦心短气，卧不安……脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”《素问·痹论》：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”《素问·大奇论》“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便。”《灵枢·癫狂》“狂始发，少卧不饥。”《灵枢·邪客》半夏汤治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清者五升煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。故其病新发者，复杯则卧。汗出则已矣。久者，三饮而已也。半夏汤治疗严重失眠20 例6、气血虚衰《灵枢·脉度》：“气并相还，则为濡目，气不荣则目不合。”《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之气不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”病案关某某，女，27 岁，外企公司财务助理，2004 年10 月12 日就诊。失眠三月余，每晚入睡2 小时即醒，服安眠药后能入睡4 小时。白昼精神疲乏，已无法工作，病休二周。心情异常焦虑，面色苍白无华。眼圈色黑而内陷，伴心慌胸闷，思想不能集中，纳呆，便干，月经紊乱，量少，脉沉细，苔白腻，质暗淡。拟补益气血，养心调脾。党参15 克，炙黄芪30 克，辰麦冬10 克，远志9 克，石菖蒲6 克，酸枣仁15 克，龙眼肉10 克，炒白术9 克，茯苓12 克，大枣十枚，生地9 克，全当归9 克，生牡蛎30 克（先煎），陈皮9 克，炙甘草9 克。七剂，水煎服，日服2 次。二诊：睡眠时间略有增加，4 ～5 小时左右，纳增，便调。上方去陈皮，加辰灯芯4 扎。七剂，服法同前。 三诊：睡眠6 ～7 小时，面色始显润泽，胸闷心慌未作，纳佳，焦虑已除，开始上班。前后调治二月余，月经亦按时而至，面色略透红润。7．五脏精伤《素问·病能论》“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及精，有所之寄则安，故人不能悬其病也。”“精”的不同理解（1）“精”水谷精气（2）“精”“情”之误（3）“精”五脏之精气（1）“精”即水谷精气。脏有所伤及精，有所之寄则安。王冰注：“五脏有伤损及之，水谷精气有所之寄，扶其下则卧安。”《素问集注》：“盖五味入胃，津液各走其道，是胃府所生之精。能分寄五脏则安，逆留于胃，即为卧不安之病。”（2 ）“精”乃“情”之误。姚止庵曰：“《甲乙经》作‘情有所倚则卧不安’是也，今从改之……盖心无所慕，则情无所钟，坦然而卧，恬然而安矣。”（3）“精”释为“五脏之精气”。马莳注：“盖五脏为阴，各藏其精，脏有所伤，及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本脏而无失，则卧斯安矣。寄者，藏也。如肝藏魂，肺藏魄之类。”张景岳注：“凡五脏受伤，皆能使卧不安，脏有所伤则精有所失，精有所失则神有不安，故心使精复神安，则卧亦安矣。”小结：阳气满阴气虚胃不和水气上逆火热内扰邪气内扰气血虚衰五脏精伤（二）嗜睡《内经》中称“多卧”、“安卧“机理：1、阳虚阴盛《灵枢·大惑论》曰：“卫气留于阴，不得行于阳。留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”病案2、邪留上焦，卫气久留于阴《灵枢·大惑论》曰：“邪气留于上焦，上焦闭而不通，己食若饮汤，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉。”中风先兆病案奚某女，76 岁2000 年11 月8 日初诊。平素昼不精，夜不瞑，近三、四天突然多卧，不思起床，起则行步飘忽不定，易摔跤，神疲头晕，目眩耳鸣，倦怠面黄，记忆力大减，两足至膝皮肤刺痛，扪之麻木如隔衣，形体瘦削，脉小弦滑，舌暗红，苔厚腻，血压160/90mmH 克，血甘油三酯、胆固醇均偏高，脑CT 示：左侧颞部腔隙性梗塞灶。 此为痰湿之邪留于上焦，《素问· 脉要精微论》：“头者，精明之府”，上焦头部被湿浊所蒙，清阳不得伸，卫气留于阴而不行，故猝然多卧焉；“无痰不作眩”，故头晕目眩；两足刺痛，麻木－－痰瘀阻滞经络病在上焦，治拟燥湿化痰，通窍活血。 制半夏9 克，明天麻15 克，炒白术12 克，茯苓12 克，砂仁后下6 克，藿佩各15 克，橘红9 克，石菖蒲6 克，紫丹参15 克，麝香0.15 克（后下），生姜6 克，老葱3 根，大川芎9 克，全当归9 克。七剂，水煎服，日服2 次。 二诊：自觉头晕目眩好转，醒后双足发飘减，余症同前，苔转薄腻。前方明天麻改为10 克，加党参15 克，葛根12 克，升麻6 克。七剂，服法同前。 三诊：每日睡眠时间减为7 －8 小时，神情清爽，足仍麻木，刺痛。再拟调治三月余，诸症均减。3、湿邪内阻，卫气行迟《灵枢·大惑论》“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣。”《素问·平人气象论》“溺黄赤安卧者，黄疸，”病案：蒋某某，男，60 岁，www.book118.com 初诊。神疲乏力，多卧，每日睡12 ～14 小时，仍不解乏。形体肥胖，腹大，体重98 公斤，身高170 公分，患有高血脂、脂肪肝、高血粘度症，便溏，慢性结肠炎。动则汗出，衣襟湿透，面色暗紫，苔厚腻，舌质呈少见的紫蓝色，脉沉涩不起。此脾胃痰湿内盛之体，痰瘀互结，卫气运行受阻，久留于肠胃而不得行于阳，以致清阳之气不升。治拟健脾燥湿化痰，兼以活血。苍术9 克，炒白术12 克，生米仁30 克，茯苓12 克，藿佩各12 克，苦参9 克，陈皮9 克，地锦草30 克，败酱草30 克，党参15 克，丹参15 克，三棱12 克，莪术12 克服用一月余，自觉身体轻松，睡眠减少，苔根薄腻。前后调治一年余，患者每天坚持锻炼2 －3 小时，体重减至80 公斤，大腹平，其气清，神情爽，不思卧。舌质逐渐转为淡红，苔薄，便调。4、气血虚衰《灵枢·天年》曰：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”马莳：“好卧者，卫气不精也。”《灵枢·营卫生会》“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”5、髓海不足．神无所养《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣；胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”嗜睡小结：阳气不足湿邪内困邪留上焦气血虚衰髓海不足（三）多梦《灵枢·淫邪发梦》“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”黄帝曰：有余不足有形乎？岐伯曰：阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔焫，阴阳俱盛则梦相杀。上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饥则梦取，甚饱则梦予。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦恐惧、哭泣、飞扬，心气盛则梦善笑恐畏，脾气盛则梦歌乐、身体重不举，肾气盛则梦腰脊两解不属。凡此十二盛者，至而泻之立已。厥气客于心，则梦见丘山烟火。客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物。客于肝，则梦山林树木。客于脾，则梦见丘陵大泽，坏屋风雨。客于肾，则梦临渊，没居水中。客于膀胱，则梦游行。客于胃，则梦饮食。客于大肠，则梦田野。客于小肠，则梦聚邑冲衢。客于胆，则梦斗讼自刳。 客于阴器，则梦接内。客于项，则梦斩首。客于胫，则梦行走而不能前，及居深地窌苑中。客于股肱，则梦礼节拜起。客于胞月直，则梦溲便。凡此十五不足者，至而补之立已也。多梦的分证虚实实证十二盛虚证十五不足阴阳阳盛阴盛阴阳俱盛脏腑部位再见卫气运行失常阳不入阴所致实证虚证卫气运行失常阳久留于阴虚证实证*  *  关系｝神爽睡眠卫气阴阳的变化