启动急救系统—EMS （立即或后启动）2010 年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找到AED （如果有），或者由其他人员寻找AED 如果医务人员在10 秒钟内没有触摸到脉搏，施救者应开始心肺复苏并使用AED （如果有）因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统2005 年：医务人员在发现无反应患者先启动急救系统。然后，施救者再回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常，再进行心肺复苏环状软骨加压2010 （新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压2005 （旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者电击治疗在公共场所的生存链系统中结合AED 使用在医院使用AED 的注意事项目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较1 次电击方案与3 次电击程序治疗心室颤动的对比双相波和单相波的波形第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比电极位置装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤同步电复律&自动体外除颤器(AED) 《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》再次建议1. 在发生有目击者心搏骤停概率相对较高公共区域推广AED （例如:机场、赌场、体育场馆）—组织、计划、培训2. 没有建议部署家庭AED ? 在医院和其他机构使用现场的AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的AED/ 除颤器(备用好\马上用) ? 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED ，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED ( 快拿来\快使用) 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏2010 （重新确认的2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后< 3 min 内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果（<3min;≥4-5min) 我们要求<1min 理由？除颤波形和能量级别:（未更改2005 版本的内容）不能确定哪种波形（单相波或双相波）对提高心脏骤停后的ROSC 发生率或存活率更好双相波形电击除颤：尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量双相波形电击的能量通常设定200 J 没有双相波电击可以使用单相波除颤后续电击的能量亦未确定至少不低于初始剂量儿童使用AED —目前包括婴儿* 如果尝试使用AED 为1 至8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED （如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED ，则施救者应使用普通AED 对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED 如果二者都没有，可以使用普通AED （2005 年指南<1 岁没有建议使用AED ）儿童除颤剂量？电极片放置位置心前区捶击2010 年不应该用于无目击者的院外心脏骤停有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常）2005 年未给出建议心脏起搏（2010 年同2005 年）无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏关于心肺复苏装置的使用？阻力阀装置不支持常规性地使用？机械活塞装置需要提供前期培训、长期监测和再培训计划高级心血管生命支持2010 版心血管病高级生命支持(ACLS) 中的主要更改如下：1. 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量2. 简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性3. 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环4. 不再建议在治疗无脉性心电活动(PEA)/ 心搏停止时常规性地使用阿托品5. 建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一6. 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的、单型性、宽QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助7. 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因常见的可逆病因：低血容量–缺氧–氢离子（酸中毒）–低钾血症/高钾血症–低温–张力性气胸–心脏填塞–毒素–肺动脉血栓形成–冠状动脉血栓形成最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤CPR 的监测１、直接动脉压监测２、呼气未CO2 浓度(PETCO2) 监测３、脉搏氧饱和度(SpO2) 或透皮氧分压(tcPO2) ４、有创或无创血流动力学５、无创脑氧饱和度恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度* 根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：≥94% 调整到需要的FIO2 最低浓度≥100% 通常可以取消给予FIO2 [D(A-a)CO2] 80-500mmHg 目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧提出新的用药方案1. 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉2. 有脉搏规律心动过速建议使用腺苷（注意：腺苷不得用于非规则宽QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤）3. 成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议静脉输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗，效率与经皮起搏同样4. 肾上腺素与过敏（1）肾上腺素过敏患者：大约18% 至35% 出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素* （2）非过敏的患者（例如，ACS ）给予过量肾上腺素，可能导致并发症（加重心肌缺血或心律失常），鼓励急救操作者启动急救系统，然后再给第二次剂量的肾上腺素5. 胸部不适时服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林最新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心脏骤停后治疗即成人生存链中添加第5 个新环节加强的心脏骤停后治疗—新增部分心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标：1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多低温对预后的影响尚无定论（需要大量病例对比研究）偶见预后良好的病例不再适用预测预后目的：低温治疗降低体温/脑温另外，高压氧治疗 高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压，３个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高21 倍，氧弥散力增强，可为缺血组织提供一定的氧供应十五种特殊心脏骤停情况（特殊复苏环境）—特定治疗哮喘、过敏、妊娠、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、电击/闪电打击、溺水（新纳入）肥胖症、肺栓塞、心脏填塞、经皮冠状动脉介入(PCI) ）、心脏手术、雪崩特殊情况下的心脏骤停可能需要采取特殊的（额外）治疗或程序正常的基础生命支持或高级生命支持操作不包括这些治疗和程序关于心肺复苏后多器官功能障碍综合症（post-resuscitation MODS ）复苏后多器官功能障碍综合征病理变化的四期：（1）50% 的复苏后综合征患者，在发病后24 小时内心血管功能不稳定状态而发生死亡（2）1-3 天后，由于肠道的渗透性增加，易于发生脓毒血症。特别是有肝脏、胰脏和肾脏的损害，则会导致多器官功能障碍综合征(MODS) 的发生（3）严重的感染经常会发生在心跳骤停数日后，此时患者常迅速发展为多器官衰竭（4）发生死亡 上述过程可以图描述为：心肺复苏术后潜在氧供与氧耗失衡组织低灌流SIRS 组织缺氧MODS 对复苏终点的新认识传统认为，收缩压达1.6kPa 以上，尿量为65ml/h 以上时即认为复苏成功。但现在已不能肯定这代表已经充分复苏1988 年Shoemaker 等人的资料表明，如以病人的血压、尿量和CVP 恢复正常作为复苏终点，则死亡率、器官衰竭和并发症的发生率仍较高于经特别改善氧供（DO2 ）、氧耗（VO2 ）和心功能的病人因此，复苏终点问题，除血压、尿量及CVP 外，混合静脉氧饱和度（SvO2 ）、静脉血PCO2 、心排血量（CO ）、氧供（DO2 ）与氧耗（VO2 ）的关系、血乳酸（BL ）都应予以重视 SvO2 往往反映全身氧摄取的能力，理论上能代表氧供和氧债关系调整的是否充分。有实验结果表明，SvO2 要比MAP 更好地反映低容量和液体复苏效果对复苏“要求”正常的生理指标DO2 （450 ～550ml/min.m2 ）VO2 （120 ～140ml/min.m2 ）CI （2.8 ～3.5L/min.m2 ）较高的生理指标DO2 ＞600ml/min.m2 VO2 ＞170ml/min.m2 CI ＞4.5L/min.m2 超常复苏血乳酸（BL ）水平因能直接反映无氧代谢，可以用于判断休克的严重程度、预测死亡率和评估对复苏的反应BL 升高除表示丙酮酸代谢增加，还提示VO2 的增加大多数研究均支持BL 指导复苏有其高度的准确性，若在24 小时内机体能清除体内过多的BL ，使其达到正常水平，则患者存活机会大大增加通过测定BL 浓度-时间曲线下面积的大小可预测死亡率和MODS 的发生率通过测定胃粘膜pH 值（pHi ）预示进展性内脏低灌流、缺血-再灌流损害和MODS 复苏后pHi ＞7.32 时，可以改善转归和缩短住院日pHi ＞7.35 ，则生存率显著提高故pHi 是极好的复苏的终点指标停止为发生院外