（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核的临床表现特点糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高3 ～5 倍以先患糖尿病而后发生肺结核者多见多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动糖尿病并发肺结核者咯血较多见痰结核菌阳性者多X 线表现以干酪病变最为多见治疗要点要两者兼顾，协同治疗对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.5 ～2 年，近提出6 个月短程疗法要注意抗结核药的副作用Systolic BP and CV death in diabetics and non-diabetics A total of 347,978 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) were studied to assess predictors of cardiovascular disease (CVD) mortality among men with and without diabetes and to assess the effect of diabetes on CVD death. Participants were 35 to 57 years old. The outcome measure was CVD mortality. The figure shows that systolic blood pressure was positively related to CVD death risk with a significant trend in both diabetics and non-diabetics (P < 0.001). For men with diabetes, CVD death rates increased from 53.6 deaths at a systolic blood pressure of < 120mmHg to 242.6 deaths at a systolic blood pressure of > 200mmHg per 10,000 person years, and from 12.2 deaths at a systolic blood pressure of < 120mmHg to 128.7 deaths at a systolic blood pressure of > 200mmHg in those without diabetes. At every level of SBP the CVD death rate was greater for diabetic compared to non-diabetic men. These findings emphasi s e the importance of rigorous sustained treatment to control blood pressure in non-diabetics and especially in diabetics. 我们要特别注意相当常见的混合型，因为有自主神经病变的话，PAOD 的疼痛可能会缺失或不显著。（八）糖尿病胃肠病临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4 以上的糖尿病患者咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点多为慢性，可以很重可发生于任何时间可以是发作性的便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药（九）糖尿病与口腔疾病临床表现特点糖尿病易引起牙石、牙龈炎, 龋齿发病率显著增加糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状( 十) 糖尿病足溃疡与坏疽足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15 倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000 美元，瑞典43000 美元糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner 分级法糖尿病足溃疡和坏疽的原因神经病变血管病变感染糖尿病足的Wagner 分级法分级临床表现0 级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1 级表面溃疡，临床上无感染2 级较深的溃疡，常合并软组织炎3 级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 级全足坏疽。识别糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过10 年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病足底压力改变周围血管病变以往有截肢史足的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II 感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI ）血管超声血管造影踝- 肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/ 肱动脉压正常比值>1.0 <0.6 ，下肢有严重的阻塞性病变偶尔，有明显下肢动脉病变者，踝- 肱动脉血压指数是正常的神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡足趾外翻Charcot 关节病所致关节畸形糖尿病有关的关节运动受限足部感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/ 或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+ 细菌、G- 杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养X 平片可发现局部组织内的气体—深部感染平片上见到骨组织被侵蚀—骨髓炎糖尿病足的治疗基础病治疗尽量使血糖、血压正常神经性足溃疡的治疗处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使90% 的神经性溃疡愈合缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢控制感染多学科的协作-- 预防糖尿病足病变糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制糖尿病足保护教育的基本原则了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等( 十一) 糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的防治糖尿病会加速骨关节炎的发生。与正常人相比，糖尿病患者的大小骨关节病更常见、更严重糖尿病骨关节病指的是作为晚期并发症发生的糖尿病融骨性变化，通常累及膝与踝关节Charcot 关节，主要是由于神经病变所致有一些关节病以感染为突出表现，有时易与骨髓炎相混淆糖尿病骨关节病的发生率约有0.1-0.4% 的糖尿病患者并有骨关节病，年龄分布从20 岁以下直至79 岁，高发的年龄段为50 岁-59 岁糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病期延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73% 的患者病期超过10 年大多数患者属1 型糖尿病，只有10% 左右的患者为2 型糖尿病骨关节病更容易发生于应该用胰岛素治疗而实际上长期口服降糖药的患者糖尿病骨关节病的临床表现最受影响的关节依次跖趾关节（31.5% ）跗跖关节（27.4% ）跗骨（21.8% ）踝关节（10.2% ）趾间关节（9.1% ）跖趾关节是最容易累及的，多关节同时累及也较常见有时双足同时累及，但是病情程度可不一致糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X 线检查发现病情已很严重许多患者在出现严重的骨病后才到医院就诊临床表现以及有关的软组织损伤可以分为四类神经病变有软组织溃疡的皮肤病变关节脱位关节肿胀和畸形糖尿病骨关节病的治疗治疗取决于基础的致病因素首选保守治疗充分地控制糖尿病是治疗的前提卧床休息和减轻足受到的压力如有炎症，需要做微生物培养和选用广谱抗菌素采用二磷酸盐治疗Charcot 关节病正在进一步观察之中即使有较广泛的骨组织破坏，或骨畸形或X 线表现已经到了较严重阶段，病变仍然有可能达到愈合预后是好的，通常不需用外科治疗糖尿病骨关节病的预防加强检查和防止发生骨关节病的宣传教育，采取适当的防治措施糖尿病骨关节病危险因素为病期长、长期血糖控制差、有眼底病、神经病、肾脏病并发症，尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚，足皮肤不出汗、有周围血管病变的体征如足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩等预防措施包括强调足部卫生、穿合适的鞋袜，如有骨关节畸形需要穿特制的鞋和/ 或采用特殊的鞋垫，要谨慎地修除足底明显增厚的胼胝，力求平衡整个足部压力，避免局部受压过多。对于足部感觉缺失的患者要强调避免外伤如烫伤、刺伤等。尽可能地防止足部皮肤感染，例如，认真地处理糖尿病足部的皮肤大疱（十二）糖尿病勃起障碍勃起障碍的定义及病因定义：获得和/ 或维持足以达到满意性行为能力的丧失糖尿病勃起障碍的致病原因糖尿病勃起障碍是多因素综合作用的结果糖尿病自主神经病变血管因素血糖因素抑郁和焦虑其他因素糖尿病勃起障碍的诊断糖尿病勃起障碍的诊断：根据近6 个月内的情况评估，采用勃起功能国际问卷（ⅡEF-5 ）评分，总分>21 为正常，≤21 分诊断存在勃起障碍糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等局部应用药物：前列腺素E1 、罂粟碱和/ 或酚妥拉明真空负压装置阴茎假体植入糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg ，同时服用α酮酸- 氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3 治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病糖尿病肾病的治疗对终末肾衰竭的治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终