适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20 岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I 治疗作为放射性131I 治疗前后的辅助治疗评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40% ～60% 治愈率，且疗程较长，需1 ～2 年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生给药方式：逐渐减量方式（back-titration regimen ）控制期--- 减量期--- 维持期不良反应( 前3 月多见) ：严重的( 必须停药）——粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）——皮疹白细胞减少　转氨酶轻度升高停药与复发问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1 年。3 年后则明显减少停药前除临床表现及T3 、T4 、rT3 和TSH 正常外，如T3 抑制试验和TRH 兴奋试验正常，血TSAb 浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小[2] 碘作用机制抑制T4 的释放抑制T4 的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4 向T3 的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食, 否则甲亢不易控制[3]β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I 治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用2. 放射性131I 治疗原理适应证(1) 中度甲亢、年龄在25 岁以上的患者(2) 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者(3) 不宜手术，或术后复发或不愿手术者禁忌证（1 ）妊娠、哺乳期妇女(131I 可进入胎盘和乳汁) （2 ）年龄在25 岁以下者（3 ）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4 ）白细胞在3×109/L 以下或中性粒细胞低于1.5×109 ／L 者（5 ）重症浸润性突眼症（6 ）甲状腺危象剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I 率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3 个月，待症状减轻后，停药3 ～5d ，然后服131I 治疗后2 ～4 周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3 ～4 个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2 次治疗并发症（1 ）放射性甲状腺炎：见于治后7 ～l0d ，个别可诱发危象（2 ）突眼的变化：不同的患者结果不一致（3 ）甲减：暂时和永久性适应证（1 ）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2 ）甲状腺巨大，有压迫症状者（3 ）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者3. 手术治疗（1 ）较重或发展较快的浸润性突眼（2 ）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3 ）妊娠早期( 前3 月) 及晚期( 第6 月以后) 手术的禁忌证术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80 次／分，T3 、T4 在正常范围于术前2 周开始加服复方碘溶液，每次3 ～5 滴，每日1 ～3 次，以减少术中出血手术的并发症出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救(1) 抑制TH 合成: 首选PTU, 首剂600mg, 后200mg,tid (2) 抑制TH 释放: 服PTU 后1 ～2h 再加用复方碘溶液，首剂30 ～60 滴，后5 ～10 滴，q6 ～8h 或碘化钠静脉点滴,3-7 天碘过敏者用碳酸锂(3) 普奈洛尔: 抑制组织T4 转化为T3 4. 甲状腺危象的治疗(4) 糖皮质激素：拮抗应激(5) 对症、支持治疗：*降温, 避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治感染及各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素(6) 必要时透析( 三) 浸润性突眼的治疗1. 一般治疗与护理2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3 月3. 球后放射治疗，持续2 周4. 眶减压术5. 修复性手术（眼肌、眼睑）6. 调整垂体- 甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法可以合用甲状腺素( 四) 妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕, 但甲亢必须治疗1. 首选药物治疗(PTU) ，用最小有效剂量, 维持FT4 和FT3 在正常上限, 不以TSH 降至正常为目的禁止使用阻断- 替代疗法（block-replace regimen) 方法　2. 妊娠的4 ～9 月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药3. 妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff 效应敏感，容易发生甲减）, 绝对禁止用放射性碘4. 甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3 ～6 月（2nd. trimester ）[ 很少采用手术] 5. 授乳者服PTU 在150 ～300 毫克/ 天以下对新生儿是安全的6. 禁止长期使用β受体阻滞剂( 引起小胎盘, 胎儿宫内生长迟缓) 7. 新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU ( 五) 甲亢性心脏病的治疗1. 首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20 ～60mg, q6 ～8h 3. 心衰者给予洋地黄和利尿剂复习思考题1.Graves 病的诊断和治疗原则？2.Graves 病的病因和发病机制？3. 有哪些特殊临床表现的甲亢？4. 甲状腺危象的诊断和治疗？特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征[ 机制] （1 ）血液中甲状腺激素(FT3,FT4) 急剧增高（2 ）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[ 诱因] 感染, 手术, 创伤, 放射性碘治疗等[ 临床表现] （1 ）高热，体温超过39℃，大汗（2 ）心动过速，心率超过140 次/ 分，房颤，房扑（3 ）神志障碍，躁动，昏迷（4 ）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5 ）循环衰竭休克（6 ）心衰，肺水肿2. 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症, 特点为: （1 ）心律失常：房颤最常见。10% 甲亢发生房颤（2 ）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3 ）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4 ）甲亢治疗后心衰可明显好转我科49 例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1. 年龄44.9±13.2 岁（16 ～71 岁），男女比例为1∶1 （25∶24) 2. 病程中位数6 年（0.5 ～30 年），约一半患者甲亢治疗未超过6 月3. 心脏方面表现有: ①房性心律失常，以房颤最多，占67.4% （33/49 ）②心脏扩大77.6% （38/49 ）, 多瓣膜返流46.9% （33/49 ）③心衰59.2% （29/49 ），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加3. 淡漠型甲亢（1 ）多见于老年患者（2 ）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3 ）消瘦, 腹泻（4 ）房颤, 易患甲亢心脏病（5 ）表情淡漠4. T3 和T4 型甲亢T3 型甲亢：T3 升高，T4 正常，TSH 降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD, 毒性结节和腺瘤）T4 型甲亢：T4 升高，T3 正常，TSH 降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4 正常，T3 正常,TSH 降低6. 妊娠期甲亢（1 ）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG), 仅发生于妊娠期间（2 ）甲亢合并妊娠（3 ）产后GD （4 ）产后甲状腺炎症（PPT ）因为甲状腺激素结合球蛋白增加, 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4 和FT3 以及TSH 作出病因7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) （1 ）为GD 相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2 ）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参见临床表现（四）其他表现）8. Graves 眼病（GO,TAO) 分级眼部症状和体征0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms ）3 (P) Proptosis ( ＞18mm) 4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement ）（参见临床表现（三）突眼）实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学T4,T3 和rT3 的分子结构一、甲状腺激素直接反映甲状腺毒症的指标1. TT4 、FT4 2. TT3 、FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1. 131I 摄取率2. 甲状腺SPECT 反映垂体- 甲状腺轴负反馈调节的指标1. TSH 测定2. TRH 兴奋试验3. T3 抑制试验下丘脑- 垂体- 甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素＋: 刺激－: 抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1.TRH 兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L) 时间30 60 90 120min 正常甲亢静脉推注人工合成的TRH500μg 前、后15 、30 、60 、90 和120 分钟分别测定TSH ，血中TSH 在30min 可达高峰，常比基础值升高2 倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L ）。注射TRH2 ～4 小时后，血清TSH 水平恢复至基础水平2.131I 摄取率24 小时3 小时吸碘率(%) 正常甲亢测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I －Na l74 ～185kBq （2 ～5uCi ）后3 、24 小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I 率：正常值为3 小时5% ～25% ，24 小时为15 ％～45 ％，高峰在24 小时出现甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131 Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3 小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90 ％，但没有观察疗效的意义3.T3 抑制试验口服甲状腺素片60mg，tid×14d 或T3 20μg,tid×6d ，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率抑制率（％）= （第一次24h 摄131I 率- 第二次24h 摄131I 率）/ 第一次24h 摄131I 率）×100% 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin ）阳性率75% ～96%, 平均30% ～40% 　　检测原理: 抗原- 抗体反应, 不反映生物活性, 因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody) 和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody) 1.TRAb 二、自身抗体TSAb 　　采用转染了人类TSH 受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞, 测定cAMP 水平　　阳性率85% ～100% 三、影像学核素扫描（SPECT ）甲状腺超声甲状腺CT 眼部CT/MRI 甲亢患者SPECT ，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺甲状腺超声（1 ）甲状腺超声（2 ）CDFI 显示甲状腺内“火焰样”血流甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺Graves 眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀诊断标准（一）功能诊断1. 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1 ）高代谢临床表现（2 ）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4( 或TT3 、FT3) 增高及TSH 降低（必须测定）2. 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（１）TRH 兴奋试验, 已经被高敏感的TSH 测定所替代　（２）T3 抑制试验(