4 、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5 、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6 、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生*  *  第五篇泌尿系统疾病第四章肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）河北医科大学李瑛学时数：2学时1、掌握肾病综合征的临床表现、常见并发症2、熟悉肾病综合征诊断、鉴别诊断及治疗原则3、了解肾病综合征的病理类型讲授目的和要求讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：大量蛋白尿(≥3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb<30g/ L) 程度不等的水肿常伴高脂血症概述诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病因肾病综合征继发性原发性分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合病理光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson ，×400 ）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合此型约占儿童原发性NS 的80%～90% ，成人原发性NS 的20%～25% 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势约30%～40% 病例可能在发病后数月内自发缓解90% 病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60% 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson ，×200 ）光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM ，×200 ）光镜观察左：钉突结构形成（PASM，×400 ）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson ，×400 ）光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（PASM ，×200 ）右：肾小球节段硬化（Masson ，×200 ）( 一）感染（二）血栓、栓塞并发症4 、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征诊断标准：（1 ）尿蛋白大于3.5g/d （2 ）血浆白蛋白低于30g/L （3 ）水肿（4 ）血脂升高其中（1 ）（2 ）两项为诊断所必需需进行鉴别诊断的继发性NS 病因有：1 、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2 、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3 、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV 抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV 抗原（一）一般治疗有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动水肿时应低盐（＜3g/d ）饮食正常量0.8～1.0g/ （kg·d ）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40 （低分子右旋糖酐），250～500ml 静脉点滴，隔日1 次。少尿患者应慎用提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持1 、糖皮质激素根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型激素依赖型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药2 、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS ，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治不同的病理类型NS 的相应治疗方案局灶节段性肾小球硬化30%～50% 患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/ kg·d] 可延长至3～4 个月，效果不佳者可试用环孢素系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化复习思考题肾病综合征的临床表现、病理、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗肾小球微小病变* * *