肾小球疾病分类病因：原发性、继发性、遗传性临床分型病理分型临床分型急性肾小球肾炎AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎RPGN rapidly progressive glomerulonephritis 慢性肾炎CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎latent glomerulonephritis 肾病综合征NS nephrotic syndrome 系膜增生性肾小球肾炎MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎crescentic and necrotizing glomerulonephritis  微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变病因与发病机制 （etiology and pathogenesis ）多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用细胞免疫炎症细胞与炎症介质凝血与纤溶性肾损害非免疫机制的作用：蛋白尿；高脂血症；高血压等肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）　血尿3 个/HP ，1ml/L 。单纯或伴蛋白尿、管型尿　　血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线水肿edema  肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留高血压hypertension  肾血管性、肾实质性容量依赖型、肾素依赖型CRF 患者90% 出现高血压原因：①钠、水潴留②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭肾脏疾病常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病的诊断根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗肾脏替代治疗：透析、肾移植研究进展及展望(progress and prospect) 对肾脏疾病的免疫发病机制认识溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替代治疗的进展急性肾小球肾炎  (acute glomerulonephritis)  急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后病因与发病机制 常由β- 溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后临床表现1. 儿童多见，男>女	 2. 有前驱感染史（于发病前1～3W ，平均10 天）	 3. 尿异常血尿（40% 肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型4. 水肿（下行性）5. 高血压占80% ，少数—高血压脑病、心衰 6. 肾功能异常（一过性） 7. 免疫学异常ASO↑，C3 ↓（8W 内恢复），冷球蛋白（＋）诊断标准 1.  链球菌感染后1-3W 血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓2.  C3 ↓（8W 内恢复）3. 多于1～2M 内全面好转4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎治疗 	 1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压4. 一般不主张用激素和细胞毒药物预后	 多数病人预后良好，呈自限性1 ～4W 内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常急进性肾小球肾炎Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN  肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起起病急骤,病情发展迅速90% 的患者6个月内死亡或需依赖透析肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）病因与发病机制 原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化) 免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM 型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA 阳性，原发性小血管炎肾损害Ⅳ型:Ⅰ型+ANCA Ⅴ型:Ⅲ型ANCA(-) 病理1. 肾体积增大 2. 肾小球有广泛（>50% ）的大新月体（占囊腔>50% ）形成	 早期—细胞性晚期—纤维性	 最后发生肾小球硬化4. 电镜Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 　抗肾小球基底膜（GBM ）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA ）阳性CIC 阳性，冷球蛋白，C3 降低B 超双肾增大诊断标准 1. 急性肾炎表现+进行性肾功能↓+ 病理2. 分型	 Ⅰ型抗GBM 抗体（+） Ⅱ型CIC （+）+C3 ↓ Ⅲ型ANCA （+）（Ⅰ型中32% ANCA (+) ，Ⅲ型中25% ～50% ANCA （－））3. 双肾增大急性肾小球坏死（ATN ）急性过敏性间质性肾炎（AIN ）梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病治疗 （二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（剂量、用法、注意事项）（三）对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M 或抗GBM 抗体转阴）预后依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄  chronic glomerulonephritis 1. 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2. 病程长缓慢持续进展1. 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2. 仅少数由急性肾炎而来3. 主要与免疫炎症损伤有关4. 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病理多种病理类型系膜增生性（IgA 及非IgA ）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎临床表现起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN ，Scr 增高，Ccr 降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化诊断标准  1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻2. 急性肾小球肾炎3. 原发性高血压肾损害4. 继发性肾炎（SLE……）5. 遗传性肾炎如Alport 综合征治疗 2. 积极控制高血压ACEI→ARB→CCB→利尿剂3. 应用血小板解聚药4. 糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5. 对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）6. 避免加重肾损害的因素概述1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿2 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA 肾炎等临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害 1. 血尿和（或）蛋白尿而无任何症状  2. 排除生理性、继发性、遗传性1. 大量血尿所造成的假性蛋白尿2. 排除假性血尿3. 其他继发性、遗传性肾脏疾病 4. 生理性蛋白尿5. 尿路结石，感染，肿瘤治疗 1. 定期观察，若病情加重立即肾活检2. 避免感染、过劳和肾毒药物IgA 肾病 IgA nephropathy 是肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因发病机制多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润细胞免疫具有一定作用病理主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS 等。免疫病理以IgA 沉积为主。电镜见电子致密物沉积临床表现前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA 增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN 可能诊断标准肾活检免疫病理排除肝硬化，紫癜肾，LN 等继发性治疗和预后根据不同的临床、病理综合给予治疗1. 单纯血尿和（或）蛋白尿2. 大量蛋白尿或肾病综合征3. 急进性肾小球肾炎4. 慢性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润实验室检查尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者①呈急性肾炎综合征……②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检鉴别诊断1. 限制食物中蛋白及磷入量隐匿性肾炎 （latent glomerulonephritis ）诊断标准鉴别诊断肾病综合征见第五篇第四章肾病综合征轻微病变性IgA 肾病局灶增生性IgA 肾病系膜增生性IgA 肾病IgA 在系膜区沉积电子致密物沉积在系膜区左：正常，右：E 内皮M 系膜细胞D 上皮下驼峰状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润IgG 粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积E 上皮增生F 纤维渗出P 单核巨噬细胞浸润新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Masson x 260  新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260 3. 免疫病理线样沉积颗粒样沉积无免疫沉积  Ⅰ型免疫球蛋白（IgG 、C3 ）沿基底膜呈线样沉积Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman 囊（BC ）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000 新月体肾炎:GBM 受新月体挤压面皱缩临床表现前驱感染，起病急，进展快急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血Ⅱ型伴NS ，Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现　Ⅰ、Ⅱ型中青年多见　Ⅲ型中老年男性多见　Ⅱ型患者常有肾病综合征表现实验室检查鉴别诊断（一）强化血浆置换疗法适应症Ⅰ、Ⅱ型，应早期应用（当Scr<530μmol/L ）方法每日或隔日一次×10 ～14 天（每次置换血浆2～4L ）抗GBM 抗体、ANCA 、免疫复合物转阴慢性肾小球肾炎 病因与发病机制 * * 第五篇泌尿系统疾病第二章肾小球疾病曾红兵学时数：3学时讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2 、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗概述原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis  二、局灶性节段性病变focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎diffuse glomerulonephritis  膜性肾病MN membranous nephropathy 增生性肾炎proliferative glomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎sclerosing glomerulonephritis  未分类的肾小球肾炎unclassified glomerulonephritis 增生性肾炎病因？循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位a 上皮下b 基底膜内c 内皮下d 系膜区临床表现（clinical feature ）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压蛋白尿正常滤过小于2～4万Da 蛋白质通过>150mg/d >3.5g/d 分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞2 基底膜3 内皮细胞4 被滤过物质治疗原则(therapeutic principles) 降压治疗对症治疗EPO 、1,25-D3 等广泛应用腹膜透析交换血液透析机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎