第五章脾系疾病第一节鹅口疮与口疮一、含义与特征区别1. 含义：两者皆为不同病原体便犯口腔所致的炎性疾患。2. 特征：(1) 鹅口疮：A 、多见于小婴儿与新生儿B 、口腔、舌面、口唇粘黏上满布白屑C 、无疼痛不哭闹、不影响进食D 、白色念株菌E 、体温多正常(2) 口疮：A、多见于年长儿B 、口腔、舌面、口唇溃疡面C 、疼痛流品水，多影响进食D 、G+G- 菌E 、局部淋巴结肿大F 、严重者体温升高二、病因病机胎中积热过食肥甘外感温毒三、鉴别诊断1. 疱疹性口炎A 、单纯疱疹病毒致病B 、3岁以下，常年发生C 、突发热1～2天后D 、口腔、舌颊、唇内散在或成簇状黄白色小疱疹E 、迅速破溃成溃疡面F 、局部疼痛、颌下巴结肿大。2. 疱诊性咽峡炎A 、柯萨奇病毒致病B 、夏秋季C 、疱疹主要咽部、软腭、D 、多不累及齿龈和颊黏膜F 、颌下淋巴结肿大3. 手足口病A 、病毒感染B 、5岁以下、夏秋多见C 、手足肌肤D 、咽部发生疱疹E 、发热高低长短决定疾病严重程度F 、并发心肌炎、脑炎、脑膜炎、肺炎四、治疗1. 鹅口疮：A、生理盐水清洗口腔B 、制霉菌素甘油或片外涂C 、反复不愈者，可让其乳母口服制霉菌素片2. 口疮中医（1）脾胃积热证：口疱以唇内、齿龈、颊部为主。若伴见舌苔黄燥、大便干结—五倍子泻心汤+生地、升麻、赤芍、丹皮、大黄。若伴见舌苔黄腻、口气臭秽、口中黏—清热泻脾饮+五倍子（见鹅口疮方）（2）心火上炎证：口疮以舌边尖为主舌红指纹紫。主方：五倍子泻心汤（黄连、黄芩）合栀子、淡竹叶、滑石（3）寒热错杂证：口疮与腹泻交替反复发作、舌苔灰腻。主方：五倍子、半夏泻心汤。若口疮为主，芩、连为君，姜、参为臣。若腹泻为主，姜、参为君，芩连为臣。西医：（1）1% 丁卡因进食前5分钟涂患处。（2）维生素B族（3）氨苄胶囊+磺胺类+小苏打口服（4）体温高者，抗生素静滴3天或加激素五、复习题1. 比较鹅口疮与口疮区别。2. 写出鹅口疮、心脾积热证及口疮风热乘脾证，心火上炎症治法与方名。3. 分别写出鹅口疮与口疮虚火上炎型方名。4. 鹅口疮易发在哪些小儿。5. 风热乘脾型口疮主要临床表现如何？第三节呕吐一、排除性诊断1. 腹部器官器质性病变（1）胰腺炎A 、暴饮暴食史B 、体温升高C 、上腹部疼痛D 、恶心呕吐F 、进食后症状加重F 、B超CT 协诊（2）溃疡病A 、饮食不节易致呕吐B 、胃脘部隐痛或刺痛或灼痛C 、钡餐可协诊D 、常有泛酸史（3）急性阑尾炎A 、转移性右下腹疼痛B 、麦氏点压痛反跳痛（+）C 、喜右腿曲屈卧位D 、血象常升高（4）肠梗阻A 、阵发性腹部疼痛B 、X线示肠胀气或粪团C 、板状腹拒按D 、大便不通，少数体温升高E 、呕吐食物或粪便（5）急性坏死性小肠炎（3～9岁，夏秋季）A 、腹痛为首发症状B 、呈持续性钝痛，阵发性加剧C 、呕吐胃内容物，胆汁或咖啡样物D 、腹泻便血赤豆汤样E 、寒战高热F 、早期肠鸣音亢进，无固定压痛，晚期相反。（6）乙肝A 、不明原因疲乏无力嗜卧B 、恶心呕吐厌油腻C 、右肋胁胀痛不舒D 、肝功与二对半协诊2 、各种脑炎A 、脑膜刺激征(+) B 、喷射状呕吐，剧烈头痛C 、脑脊液可确诊性质二、消化道功能紊乱症1. 病因病机：诸多病因→胃气上逆失于和降而致病2. 辨呕吐治疗（1）胃热呕：吐物热臭气秽，指纹紫。主方：枳实、竹茹、代赭石、黄连、半夏（2）伤食吐：吐物酸臭、舌苔厚腻。主方：二甲焦三仙+小承气汤（3）胃寒吐A 、寒邪直中：贪凉饮冷史。藿、姜、平胃散+砂仁、桂枝。B 、虚寒呕吐：吐物清稀，不喜冷食。黄芪附子理中汤+半夏、砂仁3、对症处理（西医）（1）N性呕吐：爱茂尔1-2ml/ 次肌注。（2）药物性呕吐：维生素B650 ～100mg/ 次肌注或静滴（3）胃乏力型：吗叮啉1/2 ～1# 口服。（4）胃酸分泌型：西咪替丁20 ～39mg/mg.d 口服（5）各种疾病及药物性呕吐：氯西嗪0.5 ～1mg/kg. 次肌注。三、复习题1. 呕吐应首先排除哪些类疾病？2. 呕吐主病因与病机关健是什么？3. 伤食呕吐、胃热呕吐、胃寒呕吐各有何特点？4. 治疗伤食吐、胃热呕、胃虚寒呕首选方是什么？第五节泄泻一、与成人泄泻不同点1 、发病率高2 、病情较重3 、急性腹泻易发生变证。4 、慢性腹泻易并发疳证、慢惊风、佝偻病。二、病因与发病1. 感染因素：病原体产生毒素，刺液肠道。2. 饮食因素：暴饮暴食，分解不全，产生毒物刺液肠道。3. 气候因素：过热或过寒、胃酸分泌↓胃酶活性↓、消化力↓。三、中医病因总病机1. 病因：以感受外邪、饮食不节、脾胃虚弱为多。2. 总病机：脾虚湿盛。四、诊断要点1. 非感染性腹泻：A 、仅以一般胃道症状为主B 、中毒症状不明显C 、多无脱水及电解质紊乱症D 、大便常规：脂肪滴食物残渣及少量白细胞2. 感染性腹泻：A 、胃肠道症状重，日水样泻达8次以上B 、中毒症状C 、多有水、电解质、酸硷失衡D 、大便常规：红、白细胞、脂肪高、培养发现致病菌生长。五、鉴别诊断1. 生理性腹泻：A、6个月B 、外观虚胖、伴湿疹C 、新生儿阶段开始D 、一般情况好2. 细菌性痢疾：A、夏、秋季B 、脓血便、里急后重C 、常伴中毒症状3. 坏死性小肠炎A 、腹痛为首发B 、呕吐泄泻便血C 、中毒症状重D 、水、电解质酸硷紊乱E 、腹部体征：早期肠鸣音亢进，晚期肠鸣音减弱或消失。六、辨证施治1. 辨证要点：见讲义2. 治疗原则：运脾祛湿运脾：益气、温中、消导、清热、升举祛湿：淡渗利湿、苦温燥湿、芳香化湿具体6大法：实热证：清热、消导、分利虚寒证：温补、固涩、升提3. 基本方：运脾祛湿汤：炒苍术、炒白术、车前子、茯苓、炒小米引（1）湿热泻主证：泻下急迫，水样便；肛周红赤，舌红苔黄腻+过食肥甘不洁史合方：葛根芩连汤+滑石、炒诃子、土炒白芍、木瓜、西洋参（2）寒湿泻：主证：泻下清稀，色黄白，肛周微红，苔白腻+贪凉冷饮史。合方：藿兰平胃散+砂仁、桂枝、炒诃子（3）伤食泻：主证：泻下酸臭、舌苔厚腻+伤食史合方：二甲焦三仙+炒莱菔子枳实（4）脾虚泻：主证：大便溏泻、时发时止,喂养不当易诱发。合方：附子理中汤+升麻、炒诃子+助消化药（5）脾肾阳虚：主证：泻下清稀、病程长、形寒、舌淡、指纹红合证：四神丸+升麻、赤石脂+助消化药（6）气阴两伤：主证：泻下水样，眼眶凹陷，小便少，皮肤松驰，唇干舌红合证：乌梅生脉汤+液体疗法4. 母病及婴泻A 、哺母乳腹泻B 、单治乳婴，服药即效，但停药即发C 、以婴儿辨证，开成人处方，令母婴同服七、西医治疗：原则包括：调整饮食，合理用药，预防和纠正水、电解质紊知己与酸硷平衡1. 调整饮食：A、母乳喂养儿继续哺喂母乳，暂停辅食。B 、人工喂养：稀释牛奶，腹泻次数减少后，可给半流质饮食，少量多餐C 、病毒性肠炎多继发，双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，发酵乳2. 合理用药：（1）控制感染：A、大肠杆菌：庆大霉素、痢胎灵、复方新诺明B 、金葡萄肠炎：新青Ⅱ类合头孢三代类C 、病毒性肠炎：病毒唑（2）肠黏肠保护剂：构橼酸铋钾6～8mg/kg·d ，思密达3g/ 包，每次<1 岁1/3 包，1-2 岁1/2 包，每日2～3次口服（3）微生态疗法：适用于菌群失调，抵御病原的定植和侵袭。3. 纠正水、电解质紊知己及酸硷失衡补液原则：先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，先快后慢，见尿补钾，见惊厥补钙。（1）轻度脱水：口服DRS 补液盐。50ml/kg·d ，（2）中度以上脱水：中度脱水120 ～150ml/kg·d ，重度脱水150 ～180ml/kg·d 。（3）脱水性质：等渗性1/2 张（2：3：1），低渗性首用等渗液（2：1）继用2/3 （4：3：2）（4）第二天补液以生理维持液1/5 张液60 ～80ml/kg·d+ 继续丢失量10 ～30ml/kg·d 以1/3 ～1/5 张液为主。八、复习思考题1. 写出湿热泻、寒湿泻、伤食泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻主证特点治法与方名2. 小儿泄泻发病主要原因是哪3个方面？3. 小儿泄泻总病机与治疗原则如何？4. 如何辨泄泻虚实寒热。5. 气阴两伤泻主证、病机、治法、方药是什么？第六节厌食教学要求：1 、掌握厌食基本概念与特征。2 、掌握厌食主要病因与诊断要点。3 、掌握厌食治疗原则与辩证论治。一、含义与特征：见讲义二、病因：病机转归：主病因：喂养不当或素体脾虚或青春期忧思伤肝→脾胃受损→厌食主病位：脾胃。可涉及心、肝、肾转归：本病日久不愈可影响患儿生长发肓，青青期可致贫血，月经量少或闭经或神经衰弱（心脾两虚）。三、诊断1 、病史：喂养不当史或情志刺激史。2 、主证：长期食欲不振，食量减少，厌恶进食，食量明显少于同龄儿童。3 、伴见：形体消疲，精神状态一般无异常。四、治疗原则：运脾开胃：炒苍术、炒白术、陈皮、神曲、炒麦芽。随证加味：1、脾胃湿热：舌苔黄腻，有过食肥甘滋补史+生苡米、滑石、黄芩、白叩、藿香、茵陈。2、脾胃寒湿：舌苔白腻，有贪凉饮冷史+川朴、砂仁、桂枝、半夏、霍香、佩兰。3、脾胃食滞：舌苔厚有暴饮暴食史+二甲、胡黄连、炒榧实、二丑、枳实、川朴。4、胃阴不足：舌红少苔，有喜吃干食或过服温热史。+西洋参，石斛、麦冬、沙参。5 、脾胃虚寒：舌淡吐清水，有常饮冷史+干姜、党参、桂枝、砂仁、煅瓦楞、吴芋。6 、肝胃失和：舌象正常，有思虑过度、精神压力过大史+柴胡、枳实、炒白芍、佛手、郁金。7 、心脾两虚：舌淡苔白，有心悸失眠，多梦，注意力不集中等+黄芪、西洋参、茯苓、茯神、炒枣仁、麦冬、五味子等。五、西医治疗1 、胃酶合剂：2岁以下5ml 、3～4岁、6 ～8岁ml 、5岁以上10ml 2 、复合维生素B：1-2#/ 次3 、葡萄糖酸锌口服液4 、吗叮啉片口服。第七节积滞（西医消化不良症）教学要求：1 、掌握积滞的临床特征。2 、掌握积滞主要病因，病机与诊断要点。3 、掌握积滞治疗的原则与分型治疗。4 、比较乳食内积与脾虚类积的症治异同点。一、含义与特征1 、含义：是指喂养失当导致乳食内积，的消化不良症。2 、特征：3积（不思乳食、嗳气酸腐，大便酸臭）+1 滞（脘腹胀满）。3 、发病：四季皆可发病，婴幼儿多见。日久不愈可致疳症（营养不良症）。二、病因与病机病因：喂养失当（暴饮暴食或晚餐过多等）+ 素体脾胃虚弱（早产、多胎、病后等）→病机：乳食内积→气滞不行。三、诊断要点1 、伤食病史。2 、3积1滞症特征。3 、大便常规：脂肪滴或食物残渣。四、辩证施治1 、治疗原则：消食化积，行气导滞（消食必祛积，祛积必行滞）。2 、乳食内积与脾虚夹积症治异同点比较：共点：3积1滞证→消食化积：内金、焦三仙、枳实。异点：乳食内积兼化热证→舌苔黄厚，手