2001-09-01 熊玮肺栓塞（pulmonary embolism）Definition of PE 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE ）。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死( pulmonary infarction) 。急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急性肺栓塞。Epidemiology of PE 年龄和性别：50～70岁多，男女1.24:1 美国约50 万/年，国内目前尚无确切资料误诊率>70%，死亡率20%，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗塞误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊过分强调、标准不严—诊断过多Etiology and pathogenesis ●Thrombosis ：下肢及骨盆的DVT(deep venous thrombi ) 占70%∽95% ，常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素●Cardiac disease ：最常见，约占40 ％。系来自右心房、右心室的附壁血栓（房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时），以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落Etiology and pathogenesis ●Tumour ：占35% 。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约1/3 为癌栓，其余均为血栓●Cyesis and Parturition ：肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。●Others：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。Manifestations of PE ●Symptoms ：√突然出现呼吸困难，有窒息感√剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥√咳嗽、咯血或血痰√少数早期可有发热（﹤38.5℃）Manifestations of PE ●Sign：√肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液√心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现√其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克。可有下肢水肿及局部压痛Laboratory examination and special check 一）血液学检查：缺乏特异性价值WBC ↑（＜15×109/L ），血沉↑，胆红素↑，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑血清FDP ↑D-Dimer(D- 二聚体）↑是血浆中纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断PE 的敏感性为90~95%，特异性为32.5%；﹤500 ng/ml 可排除PE Laboratory examination and special check 二）肺功能和血气分析1 、肺功能：生理死腔增大，即死腔气／潮气量比值（VD/VT ）增高，大于40 ％提示肺栓塞可能。PaO2 降低,PA-aO2 梯度增加，肺内分流量（Qs/Qt ）增加。PaCO2 多正常，而肺泡二氧化碳分压（PACO2 ）降低，故Pa-ACO2 梯度增加2 、血气分析：88%患者PaO2 ﹤80 mmHg，93% 有低碳酸血症，86%~95% P(A-a)O2 增大Laboratory examination and special check 三）心电图（ECG ）检查：最常见的是窦速，T 波倒置和ST 段下降最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I 导联S 波深，ST 段压低，Ⅲ导联Q 波显著和T 波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型P 波Laboratory examination and special check 四）胸部X 线检查1 、肺部实质阴影早期肺实质水肿、出血形成圆形或密度不等的浸润影，呈非节段分布，下叶多见如发生肺梗死，则在12h 到1 周内出现典型的楔形影，底部近胸膜，尖端对向肺门，梗死灶吸收缓慢，可持续数周Laboratory examination and special check 2 、肺血管肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。栓塞的肺区肺纹理减少，肺野透亮度增加。肺血管改变在胸部CT 片上更清楚3 、心脏改变可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽4 、胸膜及隔肌常有隔肌抬高，少量胸腔积液，胸膜增厚及粘连等改变Laboratory examination and special check 放射线检查螺旋CT 和电子束CT：血管重建功能直接征象：半月、环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。间接征象：左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死灶等。与肺动脉造影比较，平均敏感性90%，特异性92%，无创、安全MRI：影像类似导管造影，敏感性、特异性低Laboratory examination and special check 五）肺通气/灌注( V/Q) 显像肺灌注显像用99锝标记人白蛋白静脉注射肺通气显像用122氙或133氙吸入结果判定：（节段型、非节段型或对称型）V/Q 显像正常，可排除PE V 显像正常、Q 显像缺损，可诊断PE V/Q 显像既无通气也无灌注，不能诊断或排除PE Laboratory examination and special check 肺通气/灌注( V/Q) 显像评价：安全、无创、有价值，准确率95% Q 显像缺损为多发性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，PE 可能性大胸片正常，Q 显像呈单发或多发性肺叶或较大的楔型缺损，PE 最大可能胸片正常，V 显像正常，Q 显像呈肺叶或较大的缺损，PE 可能性几乎是100% Laboratory examination and special check 六）肺动脉造影：选择性肺动脉造影(conventional pulmonary angiography, CPA ）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm 的小动脉内栓子也能看到；如用电影血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况Laboratory examination and special check 肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行肺动脉压> 80mmHg 时忌用本项检查。近年来数字减影血管造影操作技术简便，造影剂浓度较低，可显示1mm 的栓子及小于2mm 的血管，对大部分肺栓塞的病人可代替肺动脉造影Laboratory examination and special check 七）DVT 的检查：肢体静脉造影肢体核素显像电阻抗静脉图象法（IPG ）检查多普勒超声血管检查Diagnosis of PE 详细地病史询问仔细地体格检查正确的选择检查方法实验室检查特殊检查Diagnostic program of PE 提高认识，出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥不能解释的呼吸困难、休克等进入下述诊断程序：Diagnostic program of PE Differential diagnosis 急性心肌梗塞：ECG 动态变化和心肌酶谱异常可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺炎：V/Q 扫描可鉴别渗出性胸膜炎：结核多见，PE 胸液量少，为血性，吸收快支气管哮喘COPD 并发气胸Therapy of PE Common therapy Anticoagulantive therapy Thrombolysis therapy Surgical therapy Etiologic therapy 一）Common therapy 本病起病急，需作急救处理应绝对卧床休息，即刻给氧有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛抗心衰及抗休克治疗，抗休克补液时，最好在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠二）Anticoagulantive therapy 1 、肝素疗法1 ）静脉应用效果好，可用持续静滴法：先给80 -160mg （10000 IU - 20000IU ）负荷量静注，2-4h 后再以8mg/h 持续滴入，24h 总量为200 - 240mg ; 或用间歇静注法，首次50 - 75mg 加生理盐水20 -100m1 静注，以后每4-6h 给50mg 2 、疗程：连续应用8-10 天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素3 、注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的2 倍（即20 - 30min ），或部分凝血活酶时间(APTT) 延长为对照值的1.5-2.5 倍4 、禁忌证：近期内有脑出血、肝肾功能不全、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后10 日内等2 、口服抗凝药1 ）维生素K 拮抗剂，如新抗凝片首次2 - 4mg ，维持量1- 2mg/d 2 ）双香豆素首次200mg ，以后100mg/d 至凝血时间延长达标准后，给维持量25-75mg/d 3 ）华法林首次15 - 25mg ，次日5 - l0mg ，以后维持量2.5 - 5mg 疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需3-6 个月。治疗中凝血时间监测同上三）Thrombolysis therapy 1 、适应症及禁忌症适应症大块型PTE 、肺血管床阻塞>50% 或伴有低血压的病人适用溶栓治疗病程在5 天以内疗效较好，但对发病时间在14 天以内者仍可考虑溶栓治疗禁忌证分相对禁忌与绝对禁忌绝对禁忌症活动性内脏大出血，大便潜血阳性出血性脑卒中颅内或脊髓疾病如肿瘤近期颅内手术或脑外伤相对禁忌症近期大手术或外伤非出血性脑卒中未控制的严重高血压严重凝血障碍及肝肾功能不全2 、并发症主要是出血，约达18%-27% ，如病人有创伤性监测时，可达50 ％治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间3 、药物1 ）链激酶可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果常规治疗方法：首次25 万U 加人生理盐水或5 ％葡萄糖液100ml 中于30min 内静脉滴入，以后每小时10 万U 维持24h 如近2-3 个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶2 ）尿激酶系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性及药物毒性反应常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg 静脉10min 推注，随后以2200IU/kg· h ，持续静脉滴注12h 。2h 溶栓方案：以20000U/kg 量持续静脉滴注2h 。3 ）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPA ）50 -100mg 持续静脉滴注2h ，并同时加用肝素近期报告应用24h 后82 ％的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降四）Surgical and etiologic therapy 1 、手术治疗仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞>50% 时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。可行栓子摘除术、导管肺动脉血栓切除术或腔静脉阻断术2 、病因治疗如下腔静脉阻断术可预防再次的栓塞，但由于侧支循环建立仍有一定的复发率。其他原发病的治疗亦应同时进行Summary PE 并非少见病临床表现无特异性，结合病史综合判断V/Q 显像和螺旋CT 扫描有较高诊断价值，且无创、安全合理进行溶栓和抗凝治疗，注意适应症