原发性高血压 shenliya 高血压: 流行病学高血压患病率与年龄呈正相关女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地区差异同一人群有季节差异与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定的遗传基础我国EH 患病率和流行地区北方＞南方沿海＞内地城乡城市＞农村民族高原少数民族性别男/女=1 中国的高血压三率1999 年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况年龄组 知晓率 治疗率规律服药率 治疗控制率人群控制率35-44	 61	 48	 41	 38	 18 45-54	 76	 65 	 53	 38	 25 55-64	 81	 75	 60 35 26 >= 65	 80	 74 	 59 27 20 合计 77	 70	 56	 33	 23 高血压的高发病率高血压的高患病率02 年我国18 岁以上成人EH 患病率18.8 ％（1.6 亿）高血压: 病因95% 以上高血压患者没有明确探明病因，称为“原发性高血压”低于5% 患者因肾脏或肾上腺疾病导致高血压原发性高血压是环境因素与遗传因子共同作用的结果环境因素饮食缺乏运动应激饮酒遗传因子人群中约35 ％血压变异归于遗传因素 高血压的病因: 1. 遗传: 自发性高血压鼠(SHR) 证明:遗传因素的存在2. 膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠盐,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压. 3. 精神应激: 高血压: 病理生理机制高血压的病理生理机制包括诸多因素全身及局部肾素－血管紧张素系统交感神经系统胰岛素抵抗肥胖动脉硬化血管活性物质,如一氧化氮及内皮素内皮功能激肽释放酶－激肽系统利尿钠肽血压升高是心血管发病的危险因素　　　　　　血压升高是脑卒中发病的最重要危险因素　　　血压升高是冠心病发病的危险因素　　　血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险　　　脉压增大是反映动脉弹性差的指标心血管病发生的其他危险因素年龄性别吸烟血脂异常超重和肥胖糖尿病和胰岛素抵抗C- 反应蛋白缺少体力活动心血管病病史高血压的诊断评估 高血压: 定义高血压是指个体的血压异常升高高血压是一种进行性心血管综合征伴靶器官损害一直以来, 舒张压(DBP) 被认为是高血压的最重要标志但收缩压升高(SBP) 的危险性显著高于舒张压(DBP) 升高仅有SBP 升高无显著DBP 升高时定义为单纯收缩期高血压不同程度高血压的危险性因患者是否伴有其它危险因素各异不同测量方法对应不同血压标准筛查高血压的继发原因继发性高血压是由一定的基础疾病引起的血压升高简单筛查包括：临床病史，体格检查及常规实验室检查提示继发性高血压的特征：　　　血压极度升高　　　高血压突然恶化　　　血压对药物治疗反应差高血压的继发原因（１）肾实质病变　肾脏超声检查　尿中出现蛋白，红细胞，白细胞　血清肌酐浓度肾血管性高血压　体检：上腹部或背部肋角处闻及血管杂音　ＣＴ，ＭＲＩ，血管造影是首选诊断方法高血压的继发原因（２）嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节以及体内其他部位的嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素和去甲肾上腺素，多巴胺。　罕见，遗传或后天获得诊断依赖血浆和／或尿儿茶酚胺或代谢产物水平的升高　定位检查：ＣＴ或ＭＲＩ　　同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤高血压的继发原因（３）原发性醛固酮增多症　约３０％为肾上肾腺瘤，７０％为肾上腺增生　临床以长期高血压伴顽固的低血钾为特征　血浆醛固酮与血浆肾素活性比值　ＣＴ，ＭＲＩ　高血压的继发原因（４）柯氏综合征　系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所至　　典型的体形　测定尿２４小时氢化可的松＞110nmol 则高度提示药物诱发的高血压　常见的药物：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等　积极寻找亚临床的靶器官损害ECG 提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH ( 尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR 估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿亚临床靶器官损害查找亚临床器官损害 心脏　ECG 应作为高血压患者的评估部分以判断是否存在LVH 、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐超声心动图作为LVH 一项更敏感的检查方法；向心性肥厚预后最差。查找亚临床器官损害 血管超声探测颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴ）和斑块可能预测脑卒中和心肌梗死的发生价值脉搏波传导速度可检测大动脉硬度( 导致老年人发生ISH) 踝- 肘指数(ABI) 低提示外周动脉疾病寻找亚临床器官损害肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率( 由MDRD 公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级Cockroft–Gault 公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-) 的患者应采用点尿样(spot urine) 确定是否存在微量白蛋白尿查找亚临床器官损害大脑无症状性脑梗死、腔隙性梗死、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI 和CT 诊断老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害影响高血压病预后的因素2007 ESH/ESC 指南血压危险分层总的心血管危险分层高血压的治疗　高血压的治疗目标高血压的治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者]，目标血压应至少降至130/80 mmHg 以下。尽管使用联合治疗，但达到SBP <140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP <130 mmHg 则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：　戒烟　减重( 及维持体重) 　减少酒精过量摄入　体育锻炼　减少盐的摄入　增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗降压药物的选择降压治疗的主要收益来自于降低血压本身五大类降压药物都可以单独或者联合用于起始降压治疗和维持降压治疗　利尿剂　钙拮抗剂(CA) 　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 　血管紧张素受体抑制剂（ARB) 　β- 受体阻滞剂（BB) 单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较降压药物的绝对和相对禁忌证单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类( 图3和4) 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。单药治疗与联合治疗固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。2007 ESC/ESH 高血压治疗指南：抗高血压治疗策略2007 ESC/ESH 高血压治疗指南：抗高血压药物的联合治疗合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：LVH ACEI 、CA 、ARB 无症状的动脉粥样硬化CA 、ACEI 微量白蛋白尿ACEI 、ARB 肾功能不全ACEI 、ARB 临床情况：ISH （老年人）利尿剂、CA 代谢综合征ACEI 、ARB 、CA 糖尿病ACEI 、ARB 妊娠CA 、甲基多巴、BB 黑人利尿剂、CA 临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB 、ACEI 、ARB 心绞痛BB 、CA 心力衰竭利尿剂、BBA 、CEI 、　　　ARB 、抗醛固酮剂房颤复发性ARB 、ACEI 永久性BB 、非二氢吡啶类CA ESRD/ 蛋白尿ACEI 、ARB 、襻利尿剂外周动脉疾病CA 降压药的不良反应难治性高血压难治性高血压原因未察觉的继发原因治疗的依从性差仍在使用升血压的药物改善生活方式失败体重增加中度饮酒容量负荷过重假性难治性高血压原因单纯性诊所高血压病人胳膊较粗时未使用较大的袖带高血压危象高血压急症血压严重升高（BP 〉180/120mmHg) 并伴有进行性靶器官功能不全。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层高血压亚急症高血压严重升高但不伴靶器官损害高血压危象治疗高血压急症进入监护室，持续监测血压和尽快应用适合的药物降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压迅速下降，但不要超过25% ，在以后的2-6 小时内血压降至160/100-110mmHg 如果在这样血压水平可耐受和临床稳定，在以后24-48 小时逐步降低血压达到正常水平特殊情况急性缺血性卒中—没有明确临床实验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层应将SBP 迅速降至100mmHg 左右脑血管疾病患者的降压治疗在有脑卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险临床实验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压降压过程应缓慢、平稳，最好不减少脑血流量冠心病患者的降压治疗高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌