机械通气波形分析 ─ABC 呼吸机工作的示意图流速- 时间曲线( F-T curve ) 八种流速- 时间曲线(F-T curve) VCV 常用的吸气流速的波型自动变流(autoflow) 呼气流速波形的临床意义判断支气管情况和主动或被动呼气判断有无auto-PEEP 的存在评估支气管扩张剂的疗效压力- 时间曲线VCV 的压力- 时间曲线VCV 中根据压力曲线调节峰流速( 即调整吸/ 呼比)  容积- 时间曲线容积- 时间曲线的分析气体陷闭或泄漏的容积- 时间曲线压力- 容积环(P-V loop)  测定第一拐点(LIP) 、二拐点(UIP)  根据P-V 环的斜率可了解肺顺应性流速- 容积曲线(F-V curve)  方波和递减波的流速- 容积曲线(F-V 曲线)  常用通气模式Volume Control (VCV) 模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 参数: RR, VT, PEEP, Ti, FiO2 等吸呼切换: 容量切换流速形式: 恒速波, 递减波吸气压力: 递增潮气量: 预置，恒定控制指令通气(CMV/IPPV) 辅助/ 控制通气(A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)  SIMV 的通气波形Pressure Control (PCV) 模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 参数: RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2 等吸呼切换: 时间切换流速形式: 递减波, 可满足吸气需求吸气压力: 恒定潮气量: 取决于患者的顺应性( C = V/ P) Pressure Support (PS) 参数: PS(above PEEP), PEEP, FiO2 吸气触发: 患者吸呼切换: 流速切换(25% peak flow) 流速形式: 递减波, 吸气压力: 恒定潮气量:取决于患者的顺应性( C = V/ P) P-CMV PSV CPAP (via ETT) 参数: FiO2 ，PEEP 吸气触发: 患者吸呼切换: 患者流速形式: 取决于患者吸气压力: 近似正弦波潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等CPAP 双水平气道正压通气( bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP) 是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。代表机型：Dr ger Evita2/2dura/4 PB840 Galileo Gold BIPAP/BiLevel/DuoPAP 双重控制性通气( Double control mechanism/ Dual mode) 预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等；呼吸机自动监测实际输出；呼吸机自动调整通气参数；呼吸机实际输出达到预置值。BIPAP/BiLevel/DuoPAP 双重控制性通气( Double control mechanism/ Dual mode) 预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等；呼吸机自动监测实际输出；呼吸机自动调整通气参数；呼吸机实际输出达到预置值。双重控制性通气优点：通气同步性明显改善、通气压力和通气量更趋于稳定。缺点：通气参数的调整有时过于频繁。一次通气内的双重控制Dual control within breaths 优点：呼吸机可提供与患者实际吸气努力相匹配的吸气流速( like PSV/PCV )；优点：潮气量稳定( like VCV) 缺点：通气参数的设置有一定的困难；缺点：与患者的呼吸有时不能完全保证同步。对连续多次通气的双重控制Dual control between breaths 特点：所有的通气均以压力控制性方式实施。呼吸机自动调整吸气压力以达到预置潮气量( target Vt)。呼吸机持续监测通气参数并负反馈调控。对连续多次通气的双重控制Dual control between breaths 优点：同步性较PCV 更佳；优点：潮气量趋于稳定( like VCV )；优点：更适合撤机？缺点：可能容易导致auto-PEEP。Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation, ASV Hamilton Gaelileo Operator input:  ideal body weight  FiO2  % of minute ventilation to support  PEEP Adaptive Support Ventilation( ASV ) Advanced dual control ( between bresths ) 呼吸机监测：分钟通气量( MV)；呼吸力学参数( Cdyn, Raw, TC, etc)  自动调整通气参数( rate, pressure limit, inspiratory time)  自动调整通气模式以减少患者的WOB。ASV 的吸呼切换Trigger: patient or machine Limit: inspiratory pressure Cycle: time or flow ASV 优点：提供与与患者的实际情况相符的通气；有利于撤机；减少VILI 的发生？缺点：若存在漏气可导致呼吸机内计算不准；生理死腔的精确估计；% MV 的正确设置。BIPAP 的通气参数设置BIPAP 的通气参数设置*  上海交通大学附属第一人民医院呼吸科周新Flow sensor 呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化；横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(Flow), 在横轴上部代表吸气流速, 横轴下部代表呼气流速；目前有八种吸气流速波形。F G H  流速流速Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波( 少用) Sine：正弦波( 少用)  吸气呼气时间当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的气道压力变化幅度在±3cmH2O, 不超过报警高压限-5cmH2O,  适用于各种VCV 的各种通气模式. 是VCV 吸气流速的一种功能, 根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速( 似递减波形), 在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.  左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气, 实线反映了是患者主动用力呼气.  结合压力- 时间曲线一起判断即可了解其性质. 呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起auto-PEEP(PEEPi) 存在. 注意图中的A,B 和C, 其突然降至0 时呼气流速高低不一. auto-PEEP 是由于平卧位(45 岁以上正常人), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, A: 呼出气的峰流速, B: 从峰流速逐渐降至0 的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速A 增加, B 有效呼出时间缩短, 说明用药后支气管情况改善. A 至B 点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力. B 至C 点( 气道峰压=PIP) 是气体流量打开肺泡时的压力, 在C 点时呼吸机完成输送的潮气量. C 至D 点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D 至E 点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E 点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.  VCV 通气时, 在A 处因吸气流速设置太低, 压力上升速度缓慢, 吸气时间长. 吸/ 呼比相应发生改变! B 处因设置的吸气流速太大, 压力上升快且易出现压力过冲, 吸气时间短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可. A: 吸入潮气量( 上升肢) ，B: 呼出潮气量( 下降肢) ；I-Time ：吸气时间( 吸气开始到呼气开始), E-Time: 呼气时间( 从呼气开始到下一个吸气开始) 。VCV 时, 吸气期的有流速相是容积持续增加, 而在平台期为无流速相期，无气体进入肺内, 吸入气体在肺内重新分布( 即吸气后屏气), 故容积保持恒定。PCV 时整个吸气期均为有流速相期, 潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素。图示呼气末曲线不能回复到基线0. A 处顿挫是上一次呼气未呼完, 稍停顿继续呼出( 较少见), 然后是下一次吸气的潮气量. 若为气体陷闭, 同时在流速或压力曲线和测定auto-PEEP 即可知悉。本图为呼气陷闭。若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少。VCV 时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP 和通气参数. B 点( 即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B 点处压力再加上2~4 cmH2O 为最佳PEEP 值。然后观察A 点( 即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少,  各通气参数应选择低于A 点(UIP) 时的气道压力和潮气量等参数。B A. 自主呼吸；B. 指令通气P-V 环从吸气起点到吸气肢终点( 即呼气开始) 之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加. 流速流速方波递减波左侧为VCV 的吸气流速恒定, 为方形波, 流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定, 在吸气末降至0, 呼气开始时流速最大, 随后逐步降至基线0 点处.  右侧为吸气流速为递减形, 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, 在吸气末流速降至0, 呼气流速和波形均无差别呼气吸气A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后呼吸机完全控制了病人呼吸( 包括所有通气参数) ；呼吸所作功全由呼吸机承担；本例吸气流速为方形波( 流速恒定). 无平台期；CMV 多数需使用镇静剂或肌松剂。患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体( 在压力曲线上有向下折返的小负压波) ；其他与CMV 通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。SIMV 是IMV 基础上的改进, 在SIMV 的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气参数是预置的。触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)。触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气。*  * *