机械通气撤离困难的原因1. 原发病因未得解除2. 呼吸肌疲劳和衰弱; 呼吸肌废用性萎缩3. 肺部感染未控制; 心衰未纠正4. 心理障碍5. 使用对呼吸有影响的药物气管导管的拔除一、气管拔管的指征1 、撤离呼吸机成功，观察30-120min 。在FiO2<0.4 时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。2 、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。3 、咳嗽力量较大，能自行排痰。4 、自主潮气量>5ml/kg ；呼吸频率：成人<20 次/ 分，小儿<30 次/ 分，婴幼儿<40 次/ 分。5 、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6 、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7 、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法1 、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2 、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3 、拔管前吸入50-100% 氧气1-2 分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4 、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出，以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。5 、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6 、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7 、气管切开病人导管拔除前1-2 天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8 、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg 或琥珀胆碱20-50mg 后加压给氧，必要时再插管。2 、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。3 、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72 小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1% 地卡因。4 、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5 、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。6 、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7 、气管炎：予对症消炎处理8 、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。9 、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。10 、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。气道管理与呼吸康复机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。气道管理与呼吸康复包括：①清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml ，可在每次吸痰前后给与。②翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉血栓形成及关节僵硬，特别是COPD 短期不能撤机患者。③撒机后或使用BiPAP 通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。④处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数⑤日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期消毒、清洁处理等。⑥气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见⑦进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体能，改善心肺功能。呼气未CO2 分压(PETCO2) 反映肺泡气CO2 分压且与PaCO2 绝对值接近。机械通气后测定PETCO2 可反映PaCO2 。PETCO2 又与呼气未CO2 浓度(FETCO2) 相关，故监测FETCO2 可了解PETCO2 。它们的关系可用下列公式表示：PETCO2 ＝( 大气压- 饱和水蒸气压)×FETCO2 　PaCO2 ＝0.128×PETCO2+0.722(kPa) ４．连续的尿量监测：机械通气初期，应记录24 小时尿量，在肾功能、血容量正常条件下，尿量可反映肾血流灌注情况。( 二) 气管插管和气管切开管的监护1. 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2 小时转动头部。2. 气管切开后用支架固定导管，金属外套管1 周更换1 次，内套管1 天2 次。3. 气囊的管理低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O 以下的水平，每隔4-8 小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8 小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5 分钟。4. 呼吸道分泌物的清除（三）环境和病员的特殊监护：１．病室环境：应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持病室适当的温度和湿度，减少并发症的发生率。２．病员的特护：应及时清理患者( 尤其是意识不清病人) 口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防止套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30 摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。二、方法：1. 蒸气加湿2. 雾化加湿3. 超生雾化器4. 气管内直接滴注三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml 为最低量，确切量应视临床情况而定。机械通气过程中常见问题及处理1 、人机对抗的原因及处理2 、呼吸机常见报警原因及处理呼吸机治疗中人机对抗的原因及处理人机对抗的原因：一. 机械通气治疗早期 神志清楚, 呼吸急促的病人, 在应用呼吸机的早期, 由于不太明白呼吸机的治疗目的, 不能很好合作, 易发生人机对抗. 此外气管插管过深, 进入右侧支气管, 也容易出现人机对抗。二. 治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1. 机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2. 发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2 产量增多，原来设定的MV 和FiO2 已不能满足肌体需要。3. 疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4. 发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5. 心脏循环功能发生改变。三. 患者以外的原因1. 呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发困难或触发过度灵敏。2. 人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP 阀发生故障等。3. 气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2 潴留自主呼吸增快。4. 呼吸机发生故障; 氧气源压力不足或中断; 呼吸模式设置不当. 人机对抗的处理一. 争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二. 逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。三. 排除病人以外的原因　　应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP 是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四. 针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2 、调节吸气流速、I:E 、PEEP 值等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg 静注、吗啡5-10mg 静注、度冷丁25-50mg 静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1% 地卡因1-2ml 或2-4% 利多卡因1-2ml ，行表面麻醉。6. 对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg ，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1 ）管箭毒碱：10-20mg 静注。2-3 分钟起效，维持30 分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2 ）潘可罗宁（Pancuronium ）:0.4-0.6mg 静注。2-3 分钟起效，维持30-40 分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。（3 ）万可松（Vecuronium ）:0.4-0.8mg 静注。1-2 分钟起效，维持10-20 分钟，它对循环的影响较小。（4 ）卡肌宁（Atracurium ）:0.3mg/kg 静注，1-2 分钟起效，维持15-20 分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7. 选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV 、CPAP 不宜发生人机对抗，而IPPV 容易发生。8. 选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。呼吸机常见报警原因及处理呼吸道压力上限报警* 气道内分泌物粘稠、沉积*气管插管插入过深至支气管*橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管*呼吸机呼吸管道扭曲或管道积水*呼吸道痉挛*气