* * ⒉呼吸机故障引起的并发症漏气VT 减少接管脱落导管接错呼吸机失灵如不能立即排除呼吸机故障，应先使病人脱离呼吸机，改为手控呼吸后，再检查排除故障。⒊低氧血症影响PaO2 的主要因素：呼吸异常：FiO2 、PaCO2 、FRC ；循环因素：CO↓、肺血管阻力、左房压↑代谢：氧耗量↑；血红蛋白的数量、质量。⒊低氧血症低氧血症的处理增加氧运输量：提高FiO2 加用PEEP 适当延长吸气时间改善心输出量提高Hb 数量及质量降低氧耗量：镇静、镇痛、肌松剂；降温。⒋通气不足、高碳酸血症原因：漏气或阻塞：使VT 、MV 下降；慢性肺部疾患、原发病情加重、CO2 产生增加，而呼吸机未作相应调整或调节不当；死腔通气量增加：如CO↓、PEEP 过高、肺栓塞、机械死腔增加；同步性差，人—机对抗明显⒋通气不足、高碳酸血症防治：针对原因进行预防处理准确测定潮气量和分钟通气量。排除各种机械原因。增加VT 、Rf 、MV 。适当降低PEEP, 纠正低血容量和心衰。降低CO2 的产量。⒌过度通气、低碳酸血症原因：控制呼吸时VT 过大、Rf 过快，使MV 过大；辅助呼吸时自主通气增大，而机械辅助量未及时减少使MV 增大。PaCO2↓，PH↑，出现呼吸性碱中毒，可致：血钾下降，氧离曲线左移，组织供氧降低，病人可出现兴奋、谵妄、震颤、肌痉挛。⒌过度通气、低碳酸血症防治：根据血气调节适当的VT 、Rf ；应用镇静、镇痛剂、肌松剂等。⒍低血压原因：正压通气→跨肺压和胸内压升高→静脉回流减少、压迫心脏等→心输出量降低、血压下降。心血管功能减退、血容量不足、高龄、药物抑制及原有低血压的病人更易发生。防治：采用确保通气的最低气道压，最佳PEEP ；扩充血容量；必要时使用血管活性药物⒎气压伤原因：PIP 、PEEP 过高，VT 过大，Flow 过快，吸气时间过长，肺泡过度膨胀、破裂。原有肺大泡、肺气肿、哮喘等慢性肺疾患。气管粘膜溃疡、破裂或由气管切开处漏气造成皮下气肿。表现：间质肺气肿、纵膈气肿、心包积气、张力性气胸、气腹、皮下气肿、气栓等。⒎气压伤防治：避免气道压力过高，PEEP 过大。避免大潮气量通气，尤其有慢性肺部病变者应低压通气，采用小潮气量。当维持正常血气和限制过高气道压及潮气量两者不可兼得时，应“容许性高碳酸血症”。⒏呼吸道及肺部感染呼吸道及肺保护机制破坏，分泌物积留，抵抗力下降是造成感染的主要因素。防治：严格无菌观念及技术，如吸痰的无菌操作，每日更换消毒呼吸机管道；相对隔离，防止交叉感染；加强支持治疗，增强抵抗力；行细菌培养及药敏，选用有效的抗菌素。⒐氧中毒长时间吸入高浓度氧是造成氧中毒的重要原因。长时间吸氧不宜>60% 。⒑胃肠道并发症胃肠道充气膨胀应激性溃疡、出血胃十二指肠穿孔。防治留置胃管：排气、观察胃液形状；使用抗酸药：甲氰咪呱、雷尼替丁、等。⒒少尿、水钠潴留防治维持血容量及血压，保证肾灌流；扩张肾血管、保护肾功能，必要时适当利尿，应用小剂量多巴胺：1-3ug/kg/min ⒓心律失常多与水、电解质、酸碱紊乱及缺氧、CO2 潴留有关。找出原因对因治疗为主。测验⒈机械通气的目的是：【X 型】A 改善氧合B 改善红细胞的携氧能力C 减少呼吸肌做功D 纠正急性高碳酸血症E 使萎陷肺泡复张测验⒉关于容量限定即定容呼吸模式，正确的说法是：【X 型】A 病人顺应性降低时，气道压会增高B 潮气量难以保证C 容易产生气压伤D 只能在无自主呼吸的病人使用E 以上都正确测验⒊以下通气模式，易产生人机对抗的是：【X 型】A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist 测验⒋格林巴利综合症呼吸机麻痹的患者，机械通气首选：【A 型】A 机械控制通气B 间歇指令通气C 同步间歇指令通气D 压力支持通气E 机械辅助通气测验⒌以下通气模式，最易产生呼吸机依赖的是：【A】A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist 测验⒍低容量性休克时慎用PEEP ，其原因是：A 可引起气压伤B 增加功能残气量C 减少肺内分流D 降低心输出量E 提高肺顺应性测验⒎既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不易产生人机对抗的模式是：A CMV B Assist C IMV D SIMV E CMV / Assist 测验⒏既可使病人呼吸肌得到锻炼，又不增加病人自主呼吸做功的模式是：A CMV B IMV C CMV / Assist D SIMV E SIMV+PSV 测验⒐关于PEEP ，正确的说法是：A 增加功能残气量B 可促进肺泡复张C 改善顺应性，不易产生气压伤D 对循环功能影响不大E 改善通气，利于二氧化碳排除测验⒑关于最佳PEEP ，正确的是：A 使氧合改善至最佳状态时的PEEP B 使肺顺应性达到最好的PEEP C 对心排血量影响最小的PEEP D 氧合改善最佳对心排血量影响最小的PEEP E 肺内分流降至最低、氧输送最多时的PEEP 测验⒒下列哪几种通气方式不是定容型通气模式：CMV SIMV PCV PSV AMV 测验机械通气时下列那些因素易引起血流动力学波动：A 选择的通气方式B 平均气道压C 本身有容量不足的病人D 通气频率E 吸入氧浓度* * * * * 压力调节容量控制通气（PRVC) 在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/ 肺顺应性和容积/ 压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。PRVC 是结合VC 和PC 优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。五、机械通气对生理的影响（熟悉对血流动力学的影响）对循环功能的影响对静脉回流的影响机械通气胸腔负压减少甚至呈正压，阻碍右心室排空，右房压升高，静脉回流下降。过大的Vt 和高PEEP 时，肺泡扩张压迫肺毛细血管床，肺血管阻力增加，右心负荷增加。心衰病人应以重视。对循环功能的影响心输出量下降，主要原因：胸腔内压力↑回心血量↓，当气道压升高，血容量不足时更明显。心室舒张末压升高，充盈减少。肺血管阻力增加冠状血流减少神经体液反应性心肌收缩力下降水、电解质和酸碱平衡紊乱导致心律失常血容量不足对循环功能的影响减少对循环功能影响的措施维持适合的前负荷β- 肾上腺素能受体激动剂→增强心肌收缩力应用血管扩张或收缩药，维持正常的血管阻力，改善前、后负荷。机械通气各因素对血流动力学的影响平均气道压：吸气正压↑≥30cmH2O 时，回心血量明显减少吸气时间延长或I:E 比值增大：胸内压升高持续时间越长，影响回心血量、CO 越明显吸气平台时间延长通气方式：SIMV 、SIMV ＋PSV 、PCV 影响循环较小，PEEP 对循环干扰最大。病人代偿能力：对其他脏器功能的影响正压通气调节不当可使肾灌注减少，肾小球滤过率降低，钠水潴留，尿量减少。引起应激性溃疡出血。六、机械通气的适应证与禁忌证（掌握）需行机械通气的生理指标呼吸急促，RR> 正常3 倍（30 ～35bpm ）或< 正常1/3 （5bpm ）；自主VT< 正常1/3 ；肺活量<10-15ml/kg ；Vd/Vt>0.6 。PaCO2>60mmHg （慢阻肺除外）PH<7.30 ；PaO2<60mmHg ，PaO2/FiO2<150 ；以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正机械通气的适应证外科创伤、疾病及大手术后呼吸功能支持。多发创伤引起的呼吸功能不全：多根多处肋骨骨折, 胸腹外伤, 颅脑外伤, 四肢多发创伤。各类休克、重症胰腺炎、大量输血等体外循环、全肺切除、肝移植等胸、腹腔大手术后。各种呼吸衰竭治疗低氧血症：ARDS 、肺水肿、心力衰竭、哮喘、新生儿肺透明膜病等所致的气体交换障碍。低通气量，动脉PH 低于7.30 时。神经肌肉疾患：中枢性、外周性。机械通气的禁忌证中等量以上的大咯血重度肺囊肿或肺大泡张力性气胸七、机械通气的实施（熟悉主要呼吸参数的调节）建立人工气道经口或经鼻气管插管一般可保持72h 或更长；病人不易耐受；分泌物不易清除。气管切开病人易耐受；易于清除分泌物；可长期维持。但呼吸道感染机会增加。调节呼吸机参数选择通气方式确定通气量一般成人90-100ml/kg 儿童100-120ml/kg 婴儿120-150ml/kg 肺泡MV ＝(Vt-Vd)·Rf 应根据病人的血气分析随时调整。调节呼吸机参数确定VT 、Rf ：一般VT 6-15ml/kg ；近年设定标准有所降低，若肺顺应性降低，平台压高于35cmH2O 可减少VT ( 允许性高CO2 血症），多设为6ml/kg 。Rf 12-15bpm ：当VT 及PH 降低时需提高Rf 。方法：直接调节VT ；由MV 、Rf 调节；由Rf 、Ti(I:E) 、Flow 调节；由Flow 、Ti 、Te 调节。调节呼吸机参数调节I:E ：一般在1:1.5 ～2 COPD 及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，用1:2.5 ～1:4 以利于二氧化碳排出；限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人，吸气时间宜适当延长，I:E 用1:1 。吸气时间延长，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现自动PEEP 。调节呼吸机参数调节方法直接设定I:E 。定好Rf 后，通过调节Flow 及平台时间（Tp ）决定吸气时间（Ti ）；呼气时间即取决于Rf 和Ti 。定好Rf 后直接设定吸气时间（Ti ）。10 0 Flow Ti Te 平台压Tp PEEP t P 调节呼吸机参数氧浓度FiO2 可根据氧分压、SpO2 调节。一般大手术后、危重病人由高往低调。长时间吸入60% 以上的氧易造成氧中毒。不能将氧浓度降至60% 以下，表明存在分流。需要加用PEEP 。调节呼吸机参数PEEP ：在以肺泡萎陷为特征的肺疾患中应用PEEP 可提高氧合；急性呼衰时肺容量明显减少，在通气开始时应用3 ～5cmH2O 的PEEP 是合理的。当FiO2>60% 而PaO2 无明显改善时应加用PEEP PEEP 一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。也可按压力- 容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值设置PEEP 。调节呼吸机参数确定报警限气道高压报警：安全压力高限一般调到维持正压通气峰压之上5-10cmH2O ，成人一般最高不宜超过50cmH2O. 注意根据病人情况调节窒息报警参数。调节同步触发灵敏度一般-2 ～-4cmH2O 或0.05 ～0.1L/S. 调节加温、湿化器机械通气15-30 分钟后测定血气分析，再根据血气结果调整有关参数。八、机械通气的常规呼吸管理（了解）呼吸机治疗的管理呼吸管理的目标SpO2 和PaO2 正常病人安静，无出汗和烦躁不安。逐渐降低呼吸支持程度，最终撤离呼吸机。血流动力学稳定。加强呼吸道管理有效清除气道内分泌物，确保气道通畅。防治呼吸道感染。注意报警参数监测，及时处理报警情况。呼吸机治疗的管理人- 机对抗常见原因：呼吸机调节不当或失灵；呼吸道问题，如气管导管过深误入支气管、分泌物阻塞等；自主呼吸过于窘迫：如低氧ARDS 、气胸、肺水肿、肺炎、败血症、严重酸碱平衡紊乱、通气不足等肺部或全身性疾病影响。精