急性心肌梗死后危险性评价 镇原县第一人民医院贾文侠概述概述AMI 后的危险性分层表1 STEMI 患者临床变量因素对溶栓后30 天死亡率的影响*  表2  STEMI 患者预测30 天死亡率的TIMI 危险评分 低危AMI 病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价低危AMI 病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价 低危AMI 病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价低危AMI 病人的危险性评价（一）心肌缺血的评价低危AMI 病人的危险性评价（二）存活心肌评价低危AMI 病人的危险性评价（三）心功能评价低危AMI 病人的危险性评价（四）室性心律失常检测与评价高危AMI 患者的危险性评价 高危AMI 患者的危险性评价 高危AMI 患者的危险性评价高危AMI 患者的危险性评价高危AMI 患者的危险性评价高危AMI 患者的危险性评价高危AMI 患者的危险性评价* * 急性心肌梗死的诊断：临床症状心电图心肌损伤性标记物肌酸肌酶（CK-MB ）肌红蛋白（Myoglobin ）肌钙蛋白（TnI 或TnT ）概述急性心肌梗死的现代分类：ST 段抬高性心肌梗死（STEMI ）非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI ）STEMI 的再灌注治疗：应做到及早、充分、持续开通绿色通道静脉溶栓直接经皮冠脉介入（PCI ）概述AMI 症状发作>12h 者：临床评价高危患者临床状况稳定心导管检查收住CCU ：辅助治疗必要时血运重建系列血清标志物检测PCI 系列ECG 监测CABG 影像学检查（无创）STEMI 患者：●临床情况不同→危险性差异●危险分层与评估减少漏诊与误诊预后预测，指导治疗●高危患者：积极监护及紧急处理●低危患者：减少入住CCU 的天数，加强周转，节省费用概述GUSTO 试验41000 例STEMI 行静脉溶栓患者分析临床变量对30 天死亡率的影响：各种溶栓剂之间差别甚微某些临床变量有独立预测性* 注：Lee KL 总结的41000 例STEMI 患者资料31% 年龄2.7% 其它1.0% 开始治疗距疾病发作的时间1.2% 有心脑血管疾病及冠脉搭桥术史2.5% 高血压、糖尿病、吸烟1.8% 体重指数2.8% 前壁急性心肌梗死6.0% 急性心肌梗死部位12% 心率15% 心功能Killip 分级24% 收缩期血压30 天死亡率临床变量因素AMI 后的危险性分层STEMI 伴下列情况者属于高危人群：既往心肌梗死病史持续性胸痛广泛ECG 改变心力衰竭低血压严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变的室性心律失常反之则为低危AMI 患者。低危患者：入住CCU 24-36 小时后可安全转出AMI 后的危险性分层危险评分0-14 分1 分（8）发病至治疗时间>4 小时1 分（7）体重<67KG  1 分（6）糖尿病、高血压或心绞痛1 分（5）前壁心肌梗死或LBBB  2 分（4）Killip II-IV 级2 分（3）心率>100 次/分3 分（2）收缩压<100mmHg  2/3 分（1）年龄65-74/>75 AMI 后的危险性分层●TIMI 危险评分与30 天死亡危险显著相关●>8 分/0 分者:30 天死亡危险递增40 倍●同为STEMI ，但低危与高危者之间：临床预后明显不同需分别予以评价、预测，合理治疗AMI 后的危险性分层1. 运动心电图（ECG ）试验：运动试验示心电图ST 段压低者较无压低者1 年的死亡率高；能完成至少5 个代谢当量（METS ）而无早期ST 段压低及运动中收缩期血压正常上升，具有重要的阴性预测价值。2. 动态ECG （Holter ）监测心肌缺血：心肌梗死（MI ）后Holter 检查发现有缺血存在，则提示心血管事件增加，预后不良。但Holter 检查在所有MI 患者的预后评价中的价值仍有待进一步研究确定。3. 心肌缺血或梗死范围的测量：临床研究显示最终MI 范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素。心肌核素心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小，这对MI 患者预后有一定预测价值。不能以ECG 评价者（束支阻滞，ST-T 异常，WPW 或使用洋地黄、β受体阻滞剂治疗者），可考虑影像学检查，如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图（UCG ）检查；不能运动的患者可以药物负荷（心肌灌注显影或UCG ）检查。心肌钝抑与心肌冬眠：铊显像：具有重要的价值正电子发射断层摄影（PET ）：敏感性最高，但价格昂贵小剂量多巴酚丁胺负荷UCG ：较高的阳性预测准确性MI 后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一。左心室造影显示MI 后左室收缩末期容积>130ML ，比左室射血分数<40% 或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值。在MI 后1年内，若出现恶性室性心律失常者，其危险性较大，它是猝死发生的重要预测因子。信号平均ECG 的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定。心率变异性（HRV ）是MI 后死亡率增加的预测因素，但当单独使用时其预测价值有限。●及早识别与正确治疗高危患者●降低AMI 死亡率，改善临床预后●高危因素：反复发作性胸痛，低血压、心源性休克、充血性心力衰竭心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常既往有MI 、PCI 、CABG 史前壁AMI  左主干病变或严重的三支病变需外科紧急处理的临床情况（机械并发症，急诊CABG ）1. MI 后反复胸痛发作部分患者会出现复发性胸痛。心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治疗之前应明确复发性胸痛的原因: 急性心包炎缺血性胸痛心脏机械破裂2. 心功能不全或心原性休克●左心功能不全或泵衰竭：多为急性广泛前壁MI 稳定血流动力学尽快开通绿色通道●右心室梗死与心功能不全：维持右心室的前负荷加强心肌收缩功能再灌注治疗3.  心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心律失常●合并有Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞及左、右束支传导阻滞者，危险性增加；●伴有血流动力学不稳定的室性心律失常（包括室颤、持续性多形室速、及持续性单形室速伴心绞痛、低血压、肺水肿等），其临床危险性增大，应予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生，以改善异常的血流动力学状态。4 ．严重的冠脉病变左主干病变严重的三支病变双支病变伴左前降支近段狭窄不宜行PCI 或LVEF 较低者临床预后差，CABG 有望提高长期生存率但高龄、左室射血分数下降（LVEF↓）的患者急诊CABG 的风险也显著增加。5. 需外科紧急处理的临床情况⑴急诊外科修复手术：●AMI 合并乳头肌断裂●室间隔或游离壁穿孔●室壁瘤伴难治性快速室性心律失常而至严重心功能不全者其病死率高，需紧急外科治疗以阻止血流动力学恶化。5. 需外科紧急处理的临床情况⑵需急诊CABG 者：●AMI 患者冠脉病变不适合做PCI ●有溶栓禁忌，●AMI 发作4-6h 内其围术期死亡率与致残率较择期CABG 为高高危者应加强包括机械辅助在内的综合治疗