急性心肌梗死诊断和治疗讲座天津中医学院第一附属医院急症部罗利AMI 的诊断AMI 的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：(1) 缺血性胸痛的临床病史；(2) 心电图的动态演变；(3) 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。EKG 的变化部分心肌梗死患者心电图不表现ST 段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI 改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI 时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。血清心肌标记物的测定肌钙蛋白(TNT 、TNI) 的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。天冬氨酸转氨酶(AST) 、肌酸激酶(CK) 、肌酸激酶同工酶(CK—MB) 为传统的诊断AMI 的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。欧洲心脏病协会AMI 治疗最新报告为AMI 溶栓的需要制定AMI 初步诊断要点：有胸痛或不适病史或入院时EKG 的ST 段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查血清心肌坏死标志物（CK—MB 和cTnI 、cTnT ）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除AMI 有助诊断急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估如伴有下列任何一项属于高危患者：女性高龄(＞70 岁) 既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死肺部啰音低血压窦性心动过速糖尿病急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估初始的18 导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST 段抬高的心电图导联数的增加而增高。急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK 峰值和cTnI 、cTnT 浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。AMI 的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围透壁型：EKG 有病理Q波灶性心梗：此型临床易漏诊(R 压低）心内膜下心梗：EKG 无病理Q波新概念：有助于再灌注治疗临床观察溶栓治疗在ST 段抬高病人或新发LBBB （左束支传导阻滞）病人（可掩盖MI 的EKG 表现）非常有效而在不稳定心绞痛和非ST 段抬高MI 病人及EKG 正常或无特异性表现者无效对ST 段压低者，甚至有害。急性冠脉综合症(ACS) 无ST 段抬高ST 段抬高(V1~3 抬高≥0.2mv, 余导联抬高≥0.1mv) NSTEMI UA NQMI Q 波MI AMI 的中医辨证分型AMI 属于中医中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范畴，为本虚标实之症。气血阴阳虚为本，血瘀、痰浊为标。七个基本证型心气不足型：气短乏力，胸闷心慌，甚则心痛、头晕、目旋，自汗，舌质淡苔白，脉沉细或数。心血瘀阻型：胸痛剧烈，如此如绞，痛有定处，痛彻肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗或可见斑点，舌下青筋，脉细弦涩或结代。痰浊闭阻型：胸闷、痛，形体肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白腻，脉滑。心阴虚损型：心痛时作，或灼热疼痛，兼胸闷心悸，心烦不寐，头晕盗汗，口干，大便干，舌红少津，苔少或剥落，脉细数或结代。七个基本证型气滞心痛型：心胸满闷，隐痛时作，痛无定处，心烦欲叹息，情志不畅时诱发或加剧胸痛，嗳气觉舒，苔薄或白腻，脉弦细。寒凝心脉型：骤然心痛如绞，遇寒诱发，形寒肢冷，或出冷汗，心悸气短，心痛彻背，苔薄白，脉沉紧。心阳衰脱型：胸痛剧烈，胸闷气短，面色青灰，焦虑不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细或结代。AMI 的治疗原则和目标治疗目标――避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。治疗原则――尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。治疗措施――如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。AMI 患者从发病至治疗存在时间延误患者就诊延迟院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。因此，AMI 院前急救的基本任务是帮助AMI 患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。院前救治在冠心病人中普及有关AMI 症状及初步适当处理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg (1 片)，每5min ，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h 心脏急救的医院。急诊检查急诊科对疑似AMI 的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min 内完成临床检查（包括症状判断，EKG ，心肌酶标记物）。描记18 导联心电图(常规12 导联加V7-V9 、V3R—V5R) 并进行分析，迅速评价初始18 导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。急诊治疗鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林150 ～300mg 对有适应证的患者在就诊后30min 内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU 、ICU 进行）。90min 内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 住院治疗AMI 患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI 的不良事件或并发症。一般治疗-- 监测在CCU 或ICU 进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物CK －MB 、TNI 、TNT 监测，必要时加血流动力学监测。及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。依病情低危病人24 ～36 小时可以安全转出CCU ，观察12 小时无MI 的高危病人3～7天转出。一般治疗-- 必备抢救措施、药品1）建立静脉通道：保持给药途径畅通，可先以NS 或GIK 维持尽量避免肌肉注射，减少对血清酶影响。2 ）阿托品、利多卡因、肾上腺素、参脉注射液、参附注射液。3 ）针灸针、经皮起搏电极或经静脉临时起搏器、除颤器、呼吸机、介入治疗准备状态。一般治疗-- 卧床休息卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。我院推荐10 天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的AMI 患者一般卧床休息3天，前24 小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。4～6天间断坐骑床旁活动，7～8天转入普通病房，9～10 天监护下随意自理活动，是安全的。国外推荐12 小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。一般治疗-- 吸氧AMI 患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（2～4L/min ），以纠正因肺瘀血和肺通气／血流比例失调所致的中度缺氧。如果出现泵衰，氧流量＞5L 时，SaO2 <93% 时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（NPPV ）、持续气道正压通气（CPAP ）。一般治疗-- 饮食禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。其中复合碳水化合物供热卡占50 ～55 ％。不饱和脂肪酸供热卡<30 ％，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。一般治疗-- 保持大便通畅对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。中医辨证治疗：热秘――大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；虚秘――津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。改善心肌缺血的治疗-- 疼痛和焦虑的缓解AMI 疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速镇痛是非常必要的。缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心律失常。镇痛方法阿片类药物：1 ）吗啡4～8mg ，静脉注射，速度1mg/min ，从小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg ，最大量可达25 ～30m ，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPD （慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺心病患者！对抗吗啡副作用的方法1. 与制吐剂同用(胃复安) 2. 阿托品可以对抗心动过缓和低血压3. 发生呼吸抑制，纳洛酮，0.4mg ，每隔3分钟静注一次，3次不缓解，要紧急应用呼吸机。4. 针刺：回阳益气，醒脑复苏。气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。气舍――直刺1.5 －2寸，捻转提插补法。水沟――向鼻中隔刺，施雀啄手法。镇痛剂2）罂粟碱：30 ～60mg ，稀释后缓慢静推，继之以60mg 加入GIK 液静点。也有良好止痛效果。3 ）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁MI 及心率较慢者可选用，50mg 静注。针刺：针刺镇痛可以选用。镇静剂适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定1mg tid 和／或2mg QN 。一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括AMI 后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。硝酸甘油硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成NO ，是其扩血管作用的细胞学基础。NO 是内皮源性松弛因子（EDRF endothelium-derived relaxing factor ）是重要的内源性血管张力调节剂。冠心病病人的EDRF 通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复EDRF 。硝酸甘油用法1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。2 ）AMI 患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24—48h ，然后改用口服硝酸酯制剂。从10 ～20μg ／min 开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以5～10μg ／min ，达到控制临床症状。允许血压正常者平均动脉压下降10 ％，或高血压者平均动脉压下降30% ，肺动脉舒末压降低10 ～30 ％。硝酸甘油使用注意事项低血压反应，收缩压<90mmHg ，平均血压降至80mmHg 禁用或停用，反射性心率增快，允许HR 增加10 次／分，但不能超过110 次／分。国外报道此药无绝对上限，若剂量>200μg ／min 滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液（首选）有良好效