急性心肌梗死指南解读北京大学第三医院郭静萱急诊治疗心电图胸部不适或提示STEMI 的其他症状，到达急诊室后10 分钟内行12 导ECG 检查最初ECG 不能诊断，仍有症状，每隔5～10 分钟连续进行ECG 检查或连续12 导ST 段监测，以检出可能发生的ST 段抬高下壁STEMI 的病人中，采用右侧ECG 导联来筛查提示右室心肌梗死的ST 段抬高实验室检查实验室检查应该作为STEMI 病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12 导ECG 有ST 段抬高并且有STEMI 症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果成像检查 在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI 诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI 伴胸前导联ST 段压低而影响STEMI 诊断时治疗－硝酸甘油治疗指征：收缩压低于90mmHg 或较基线下降≥30mmHg 、严重心动过缓（＜50 次/分）、心动过速（＞100 次/分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯治疗－镇痛剂 硫酸吗啡（静脉注射2～4mg ，每5～15 分钟递增2～8mg ）是治疗STEMI 相关疼痛的首选药物治疗－阿司匹林没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg 至325mg 治疗－β受体阻滞剂没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗没有禁忌证的STEMI 病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射β受体阻滞剂治疗治疗－再灌注治疗所有STEMI 病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施之在STEMI 病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在30 分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗（PCI ）的间隔时间必须在90 分钟内时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间原则如果开始PCI 治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60 分钟以上，那么PCI 治疗可能并不能降低死亡率及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要纤溶治疗的适应证 无禁忌证，症状＜12 小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST 段抬高超过0.1mv 的STEMI 病人，给予纤溶治疗无禁忌证，症状＜12 小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI 病人，给予纤溶治疗无禁忌证，症状＜12 小时并且ECG 结果符合真后壁心肌梗死的STEMI 病人，给予纤溶治疗无禁忌证，持续缺血性症状在12 ～24 小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST 段抬高超过0.1mv 的STEMI 病人，给予纤溶治疗纤溶治疗还是有创性治疗？如果在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3 小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张的时间）＞60 分钟医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＞90 分钟首选有创性治疗●有经验丰富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间＜90 分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间）＜60 分钟●STEMI 所致高危因素心原性休克Killp 分类≥3 ＃●纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超过3小时●STEMI 的诊断可疑住院治疗 β受体阻滞剂 在STEMI 最初24 小时内接受β受体阻滞剂治疗并且没有出现不良反应的病人，必须在STEMI 恢复期早期继续接受该类药物治疗在STEMI 后最初24 小时内没有接受β受体阻滞剂治疗并且没有该类药物禁忌证的病人，必须在STEMI 恢复期早期开始使用该类药物治疗在STEMI 后最初24 小时内有早期使用禁忌证的病人，必须再次评估是否适合使用β受体阻滞剂治疗硝酸甘油可以在STEMI 后最初48 小时内使用静脉滴注硝酸甘油来治疗持续性缺血、充血性心力衰竭或高血压静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使用不妨碍β受体阻滞剂或ACE 抑制剂的治疗，则在STEMI 后最初48 小时后继续使用对治疗复发性心绞痛或持续性充血性心力衰竭有好处抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统能耐受ACE 抑制剂的病人必须在STEMI 恢复期口服使用该类药物，并且要长期坚持使用不能耐受ACE 抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数低于0.40 的STEMI 病人，必须使用ARB 已经接受治疗剂量ACE 抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40 ，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI 后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5mg/dl （男性）或≤2.0mg/dl （女)或高血钾（钾必须≤5.0mEq/L ），则接受长期醛固酮阻断剂治疗抗血小板治疗 在STEMI 第一天必须给予阿司匹林162 ～325mg ，此后，如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为75 ～162mg 由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）计划行CABG 并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，应停用该药至少5天，最好为7天，除非紧急血运重建的益处超过出血的危险接受了诊断性心脏导管和计划行PCI 的病人，必须开始使用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少1个月，在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗莫司支架者3个月，置入紫杉醇支架者6个月），出血危险不高的病人应继续服药12 个月抗凝治疗全身血栓栓塞危险高的STEMI 后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心原性休克），必须静脉滴注肝素（静脉推注60 Ｕ/kg ，最大4000 Ｕ；首剂静脉滴注12 Ｕ/kg/ 小时，最大1000 Ｕ/小时）或低分子量肝素治疗低血压 没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉输注方式迅速补充容量负荷必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支持采用超声心动图检查评估机械性并发症肺充血（1） 建议病人吸氧，使SaO2 ＞90% 肺充血病人必须使用硫酸吗啡除非收缩压低于100mmHg 或低于基线值达30mmHg 以上，肺充血病人都要使用ACE 抑制剂治疗，以小剂量开始，逐渐增加剂量。肺充血并且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药物或升压药物和/或主动脉内气囊反搏进行循环支持，缓解肺充血，维持充足灌注除非收缩压低于100mmHg 或低于基线值达30mmHg 以上，肺充血病人使用硝酸酯治疗如果有容量超负荷，则必须使用利尿剂治疗肺充血（2）对于住院期间持续心力衰竭的病人，必须开始小剂量β受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量对于已经接受治疗剂量ACE 抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40 ，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI 后病人，如果没有明显肾功能不全肌酐必须≤2.5mg/dl( 男性）或≤2.0mg/dl( 女性）或高血钾（钾必须≤5.0mEq/L ），则应给予长期醛固酮阻断治疗紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心室功能并排除机械性并发症心原性休克STEMI 病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克时，建议行主动脉内气囊反搏年龄＜75 岁，有ST 段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后36 小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后18 小时内行血运重建，则行PCI 或CABG 的早期血运重建发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的STEMI 病人，应该行纤溶治疗采用超声心动图检查来评估机械性并发症心包炎建议采用阿司匹林治疗STEMI 后的心包炎，可能需要的治疗为剂量650mg ，口服，每4～6小时1次如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须立即停止抗凝治疗对于STEMI 后发生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１种或多种治疗：ａ.秋水仙碱0.6mg ，每12 小时口服1次ｂ.对乙酰氨基酚500mg ，每6小时口服1次复发性缺血／梗死 再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造影，根据冠状动脉解剖情况行PCI 或CABG 复发ST 段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或不能迅速对其行冠脉造影和PCI （理想情况下，从复发不适症状开始在60 分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤溶治疗二级预防STEMI 急性期后生存的病人必须制定二级预防治疗计划降脂治疗 低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的7% 以下和胆固醇低于200mg/ 天）入院24 小时内最好在病人空腹后检测所有STEMI 病人的血脂，STEMI 后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低于100mg/dl ａ．低密度脂蛋白胆固醇≥100mg/dl 的病人必须在出院时给予处方用药，首选他汀类药物ｂ．低密度脂蛋白胆固醇＜100mg/dl 或低密度脂蛋白胆固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物治疗非高密度脂蛋白胆固醇水平低于130mg/dl 而高密度脂蛋白胆固醇水平低于40mg/dl 的病人，必须强调非药物治疗（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆固醇抗血小板治疗 STEMI 康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，每天剂量75 ～162mg 存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服75mg/ 天）或次选噻氯匹定（口服250mg ，2次/天）如果病人年龄＜75 岁，出血危险低，能充分监测并调整剂量使INR 维持在目标范围内，确实存在阿司匹林过敏，则目标INR 为2.5 ～3.5 的华法林治疗是除氯吡格雷外可选择的治疗抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统 所有STEMI 后病人，如果没有使用ACE 抑制剂的禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物已经接受治疗剂量ACE 抑制剂治疗，左室射血分数≤0.40 ，有心力衰竭症状或糖尿病的STEMI 后病人，如果无明显肾功能不全肌酐必须≤2.5mg/dl( 男)或≤2.0mg/dl( 女)或高血钾（钾必须≤5.0mEq/L ），则应给予长期醛固酮阻断治疗不能耐受ACE 抑制剂并且有心力衰竭的临床症状或放射学表现或左室射血分数＜0.40 的STEMI 病人，必须在出院时处方使用ARB β受体阻滞剂 除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病人之外，所有STEMI 病人都要接受β受体阻滞剂治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则必须在几天内开始治疗，并且给予无限期持续治疗有中度或重度左心功能衰竭的病人必须接受剂量逐渐增加的β受体阻滞剂治疗体育活动根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有STEMI 恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30 多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）如果可行，建议给STEMI 病人，特别是有多种可调节危险因素的病人和/或有中度至高度危险的病人，提供心脏康复/二级预防计划，这些病人应在监督下运动训练* 北京朝阳医院会议2005-12-05 * * *
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