泌尿系统及肾上腺南京鼓楼医院王志宏泌尿系统及肾上腺肾脏、输尿管、膀胱及尿道。软组织密度，缺乏天然对比。但有排泌含碘的能力，且与外界相通，所以可作排泄性和逆行性尿路造影检查。平片可见结石。CT 和USG 广泛应用，并成为主要检查方法。MR 水成像方法和MRA 检查已显示出独特的价值。泌尿系统及肾上腺肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解剖关系密切，因此也在本章内讲述。CT、MRI 和USG 均可用于检查肾上腺，其中CT 是主要检查方法。检查方法一、X 线检查（一）腹部平片（二）尿路造影1．排泄性尿路造影2．逆行性尿路造影（三）腹主动脉造影与选择性肾动脉道影二、CT 检查三、MRI 检查四、USG 检查正常影像解剖一、X 线检查（一）腹部平片前后位片; 双肾呈蚕豆形脊柱两侧，边缘光滑，密度均匀。内缘中部略凹，为肾门。长约12～13 cm，宽约5～6 cm，位于T12—L 3之间，右肾略低于左肾。肾脊角，正常为15°～25°。侧位片;与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。尿路造影1．排泄性尿路造影1～2分钟，肾实质显影；2～3分钟后肾盏和肾盂开始显影，15～30分钟显影最浓；解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影；肾盏和肾盂肾小盏分体部和穹隆部：肾大盏分为3部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，为长管状部分；③基底部，为与肾盂相连处。肾大、小盏的形态数目有很大差异，两侧也多不对称。肾盂、输尿管肾盂；略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。输尿管：输尿管充盈对比剂后显影，全长约25～30 m，分3段即腹段、盆段和壁内段。输尿管，3个生理性狭窄区，与肾盂连接处、越过骨盆缘处和进入膀胱处。膀胱、男性尿道膀胱：正常容量为350～500 ml。前后位，呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。男性尿道；前尿道；尿道外口至膜部，长约13～17 cm，分为舟状窝、海绵体部和球部。后尿道；膜部1～2 cm，最窄部位，尿道外括约肌。前列腺部3～4 cm，上起尿道内口，与膀胱底部近于垂直相连，女性尿道；短而直，长约3～5 cm 。静脉肾盂片2．逆行性尿路造影不能显示肾实质，而其他情况基本同静脉尿路造影，有差异，分析时需注意。常见有肾脏回流：①肾小管回流，系对比剂经肾乳头进人肾小管；②肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦；③血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙；④淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收，（三）腹主动脉造影和选择性肾动脉造影①肾动脉期：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断；②肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，其中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏轮廓、大小和形态；腹主动脉造影二、CT 检查平扫；肾周脂肪组织，肾脏位于脊柱两侧的圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，。肾窦脂肪呈较低密度，肾实质密是均一的，不能分辨皮、髓质。增强检查；早期，肾皮质明显强化，而髓质仍呈较低密度。2分钟，髓质强化。5～10分钟后，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。三、MRI 检查肾脏平扫和增强检查平扫检查，肾脏能够清楚显示，其边缘光整。T1WI 上，由于肾皮质含水量低呈较高信号；肾髓质为较低信号。T2WI 上，肾皮、髓质难以分辨，均呈较高信号。增强检查；表现类似CT 增强检查。基本病变影像学表现一、X 线检查（一）腹部平片①钙化：结石，肾结核、肾癌、肾动脉瘤钙化。②肾影位置异常：外变压或先天性异位肾。③肾影大小改变：变大；如重复肾、肾积水、肾肿瘤。变小；肾发育不良或肾缺血。④肾轮廓改变：常见为肾肿瘤、肾囊肿。腹部平片：肾结石二、尿路造影1．肾实质显影异常；不显影、显影浅淡和显影增浓。2．肾盏、肾盂受压、变形和移位。3．肾盏、肾盂破坏。4．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱充盈缺损。5．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水。肾盂积水IVP 三、CT 平扫和增强检查①水样低密度；无强化，肾囊肿；②低密度、等密度或混杂密度肿块，并有不同程度强化，多为良、恶性肾肿瘤，肾脓肿；③高密度肿块；外伤血肿，肾囊肿、肿瘤出血。肾盏、肾盂高密度结石。CT 检查见肾脏大小、形态、位置的改变。四、MRI 平扫和增强检查①长T1 低和长T2 高信号；肾囊肿及肾盂积水。②T1 和T2 上均呈高信号；肾囊肿出血及外伤后血肿。③T1 和T2 呈混杂信号，脂肪抑制像上，信号明显减低，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。④T1 和T2 呈混杂信号的肿块，脂肪抑制像上信号无改变，增强呈不均一强化，为肾癌。先天性发育异常（一）肾缺如一侧性亦称孤立肾，孤立肾发生代偿性增生、肥大；：腹平片显示一侧肾影缺如，对侧肾影增大CT、MRI：缺如侧肾床内无肾影。【诊断、鉴别诊断及比较影像学】应与异位肾、先天性肾发育不良、及术后肾缺如鉴别。（二）异位肾 即肾在发育过程中未上升、上升不足或过度致其位于盆部，骼窝、下腹、膈下或胸腔内。异位肾可为单侧或双侧性，常伴有旋转不良。【诊断、鉴别诊断及比较影像学］影像学检查示肾区内无肾，而于其他部位发现肾脏。应与肾下垂及游走肾鉴别， （三）肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾肾脏旋转不良，为肾门和肾盂指向前、外或后方。分叶肾，是由于胚胎时肾叶融合不全所致，显示肾表面有浅沟。马蹄肾；为两肾上或下极相互融合，状如马蹄。肾盂指向前方，可并有肾积水和结石。CT、MRI 和USG 检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。泌尿系结石—肾结石多发20～50岁，男多于女。临床上，表现肾绞痛，有镜下或肉眼血尿。X 线平片；为单或双侧肾窦区高密度影，其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现。CT 平扫；肾盏或肾盂内的高密度影，并可发现某些平片难以显示的阴性结石，也表现为较高密度影。MRI 对钙化确定不敏感。肾结石平片输尿管结石多数由肾结石下移，停留输尿管3个生理性狭窄处，从而造成尿路不同程度扩张积水。【影像学表现】X 线平片；典型呈米粒大小的椭圆形致密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行一致，见于输尿管生理性狭窄处。CT 平扫；点状或结节状高密度钙化影，其上下径常大于横径，上方输尿管多有不同程度扩张，据此可明确诊断。膀胱结石分原发和继发，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路结石下降而成。多见于男性，临床表现主要有排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。【影像学表现】X 线：多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影。CT 和MRI：结石为膀胱腔内致密影。泌尿系结核—肾结核多为继发性，其中最重要的是肾结核，而输尿管和膀胱结核则为肾结核的向下蔓延。肾结核；结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶。病变继续进展，则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿。临床上，早期无症状，尿频、尿痛、脓尿和血尿，消瘦，乏力和低热等症状。【影像学表现】X 线平片：肾区云絮状钙化，甚至全肾钙化。尿路造影；早期；表现正常。病变进展；肾实质空洞，显示小团影，边缘不整呈虫蚀状改变；肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓，排泄性尿路造影常不显影。逆行性尿路造影，显示肾盂、肾盏形成一扩大而不规则的空腔。肾结核CT、MRI 表现早期；肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞。病变进展；部分乃至全部肾盏、肾盂扩张呈多个囊状低密度灶，CT 值略高于水。点状或肾大部分钙化。MRI：表现类似CT 所见泌尿系囊肿与肿瘤一、肾囊肿常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。（一）肾单纯性囊肿CT 和MRI 表现；为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显示，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出。增强检查，病变无强化。（二）多囊性肾病又称多囊肾，成人型多囊肾常见，为常染色体显性遗传病变,晚期可死于肾衰。CT 和MRI：双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由于囊肿增多、增大。常并有多囊肝。肾血管平滑肌脂肪瘤亦称肾错构瘤。常见中年女性。肿瘤平滑肌、血管和脂肪组织构成。平片和尿路造影检查，肾轮廓改变、肾盂、肾盏受压。CT 和MRI：肾实质内有脂肪性低密度或信号灶。应用T1 脂肪抑制，高信号脂肪灶变为低信号。增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急性出血表现。注意与肾癌鉴别。肾癌肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤，而肉瘤、淋巴瘤和转移瘤少见。肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的85％。多发生在40岁以上。病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，透明细胞癌常见，富有血管，常并有出血和坏死。可形成假性包膜。约5％～10％发生钙化。典型症状是无痛性血尿、肾区肿块，而早期小肾癌可无任何症状。肾癌【影像学表现】X 线平片；肾轮廓局限性外突，偶见钙化。尿路造影；肾盂、肾盏变形，边缘不整。肾动脉造影；血管发生移位，网状和不规则杂乱的肿瘤血管。CT：平扫，稍低密度肿块，常外突。增强，不均一强化，中心有低密度。肾实质强化时呈相对低密度。MRI：表现类似CT 所见。肾盂癌占肾恶性肿瘤的8％～12％，常见于40岁以上男性。病理上，移性细胞癌占80％～90％，常呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌少见，约占10％。临床表现；肉眼或镜下血尿，肾盂癌【影像学表现】平片；肾影增大。尿路造影；可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则。CT：肾窦内肿块，其密度低于肾实质但高于尿液。肾积水表现。增强检查，肾窦肿块仅轻度强化，延时扫描显示充盈缺损。MRI：表现类似CT 检查所见。肾母细胞瘤又称Wilms 瘤，占肾恶性肿瘤6％，儿童常见。病理上，肾实质内肿块，大的肿瘤常有变性、坏死、液化和出血。5％～10％有钙化。临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有高血压，血尿较为少见。肾母细胞瘤【影像学表现】X 线平片;肾区软组织密度肿块，偶见点状或弧线状钙化影。排泄性尿路造影;常不显影。逆行性尿路造影;肾盂肾盏局部或广泛性移位、变形、分开、拉长，边缘不整。CT 平扫；肿瘤常较大呈混杂密度，见钙化影。增强检查，不规则强化。MRI：T1 和T2 上均呈混杂信号肿块膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌；鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚。临床表现；无痛性肉眼血尿