泌尿系统疾病肾脏疾病的评估（一）蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150mg 或尿蛋白/肌酐比率＞200mg/g 称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24 小时尿白蛋白在30 ～300mg/d; 产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：(1995 年) 1. 功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般＜1g/d 。2. 肾小球性蛋白尿当病变使滤过膜孔异常增长率大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。3. 肾小管性蛋白尿当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β2 微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d 。4. 溢出性蛋白尿血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。（二）管型尿可因肾小球或肾小管性疾病而导致，也可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，因此不一定代表肾有病变。（三）白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜离散心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个或1小时新鲜尿液白细胞数超过40 万或12 小时尿中超过100 万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105 个/ml 时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。肾小球滤过率测定单纯以血肌酐反映GFR 不够准确。正常值平均在100±10ml/min 左右，女性较男性略低。肾脏疾病常见综合征一、肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿（＞3.5g/d) ，底白蛋白血症（＜30g/d) ，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。二、肾炎综合征以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化于数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）。三、急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征区别GRFR 的下降是几天（急性肾衰竭，ARF ）还是几周（急进性肾衰竭，RPRF ）发生在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF 的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是PRPRF 而非AFRF 的重要原因。四、慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭（CRF ）是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。肾脏疾病防治原则 降压治疗在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）类降血压药物。肾小球病 肾小球病是我国引起慢性肾衰竭主要的原因。一、临床分型1. 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis) 。2. 急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 。3. 慢性紧小球肾炎。(chronic glomerulonephritis) 4. 隐匿性肾小球肾炎［无症状性血尿或（和）蛋白尿，latent glomerulonephritis ］。5. 肾病综合征。(nephrotic syndrome) 二、病理分型增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis ）①系膜增生龙活虎性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis ）；②毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）；③系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis ）；④新月体和坏死性肾小球肾炎（crescentc and necrotizing glomerulonephritis ）。免疫反应肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又发源与临床密切结合。发病机制体液锡疫主要指循环锡疫复合物（CIC ）和原位免疫复合物，在肾炎发病机制中的作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。炎症反应以往着重研究了补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯和激肽等炎症介质在肾上球损伤中作用，近年来，一系列具有重要致炎作用的炎症介质被认识，并已证实在肾炎发病机制中的重要作用。（1999 ）A与肾炎相关的炎症介质血管活性肽临床表现一、蛋白尿当尿蛋白超过150mg/d, 尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。若尿蛋白量大于3.5g/d ，则称为大量蛋白尿。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：①分子屏障；②电荷屏障；③二、血尿离心后尿沉渣镜检察院每高倍视野红细胞超过3个为血尿，IL 尿含1ml 血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴尿白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。可用以下两项检查帮助区分血尿来源：①新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。②尿红细胞窖分布曲线。肾小球源性血尿呈现非对称曲线，其峰值红细胞窖小于静脉红细胞分布曲线的红细胞窖峰值；非肾小球源性血尿呈现对称曲线，其峰值的红细胞窖大于静脉红细胞分布曲线的红细胞窖峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。以上两种鉴别血尿来源的方法有一定互补性、临床上可配合使用。三、水肿（1996 年）肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：①血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低②血容量减少，刺激肾素-血管肾张素-醛固酮活性增加③抗利尿激素分泌增加④肾内的钠、水潴留因素⑤肾小球滤过率下降，四、高血压（2004 ）肾小球病常伴高血压的发生机制为：①钠、水潴留：由于委员长中因素导致钠、水潴留，使用权血容量增加，引起容量依赖性高血压；②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管肾张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素领带性高血压；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶-激肽生成减少，前列腺素生成养活，也是肾性高血压的原因之一。肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（1997 ）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临庆表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。病理肾体积可较政党增长率大，病变主要累及肾小球。病谈类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥浊性肾小球病变，以骨皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。临床表现和实验室抽查预后可在数月内临床自愈。一、尿异常几乎全部患者均为肾小球源性血尿，约30% 患者可有内眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。二、水肿典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。三、肾功能异常患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在400~700ml/d ），少数患者甚至少尿（＜400ml/d ）。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症。多于1~2 周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。四、免疫学检查异常起病初期血清C3 及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO ）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。鉴别诊断和治疗一、以急性肾炎综合征起病的小肾小球病系膜增生性肾小球肾炎（IgA 肾病及非IgA 系膜增长率生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3 一般政党病情无自愈倾向。二、急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。三、全身系统性疾病肾受累①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过两个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。治疗不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。预后血清C3 在8周内恢复正常，病理检查亦大部分恢复正常或仅遗留系膜细胞增生。急进性肾小球肾炎 （1998 年，最突出现少尿/无尿）是以急性肾炎综合征、肾功能急居恶化、多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。急进性肾炎根据免疫病理可分为3型：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎②Ⅱ型又称免疫复合物型③Ⅲ为非免疫复合物型。病理为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50% 以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50% 以上）为主要牲。病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。临床表现和实验室检查（2001 年：不支持该病者，常无贫血）早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶人并发展成尿素养症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。诊断和鉴别诊断继发性急进性肾炎肺病出血-肾炎综合征（Goodpasture 综合征）、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起新月体肾小球肾炎，依据系统受累的临庆表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。74. 下列不形成新月体的肾小球肾炎是A. 急进性肾小球肾炎B. 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎C. 狼疮肾炎D. 肺出血-肾炎综合征E. 过敏性紫癜肾炎治疗 强化疗法强化血浆置换疗法应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃权去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于Ⅰ型；对于Goodpasture 综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎（Ⅲ型）伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。慢性肾小球肾炎 诊断与鉴别诊断凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。治疗一、积极控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。治疗原则：①力急把血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d ，血压应控制在125/75mmHg 以下；尿蛋白＜1g/d ，血压控制可放宽到130/80mmHg 以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。高血压患者应