糖尿病 主要内容糖尿病诊断新标准诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT 中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT 是指以75 克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服( 如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5 克) 口服OGTT 试验早餐空腹取血(空腹8-14 小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml 水内的无水葡萄糖75 克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5 克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT 试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150 克试验前停用影响OGTT 的药物如避孕药、利尿剂、β- 肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7 天，服用糖皮质激素者不作OGTT 糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查IGR （IFG 及/或IGT ）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1 型糖尿病：两个亚型2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA 、IAA 、GAD 、IA-2 常阳性可伴其他自身免疫病如Graves 病、桥本氏甲状腺炎等2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90% 左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM ）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT 中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR ）产后6周需复查OGTT, 重新确定诊断正常IFG 或IGT 糖尿病→重新分型2 型糖尿病降糖治疗口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物:	 格列吡嗪格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:	 阿卡波糖口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者1 型糖尿病与胰岛素配合治疗磺酰脲类分类第一代甲磺丁脲( tolbutamide ) 氯磺丙脲( chlorpropamide ) 第二代格列苯脲( glibenclamide ) 格列奇特( gliclazide ) 格列吡嗪( glipizide ) 格列喹酮( gliquidone ) 第三代 格列美脲( glimepiride ) 磺脲类药物药代动力学第三代磺酰脲类药物 （格列美脲）所结合的SU 受体部位是65KD 亚单位（不是140KD 亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低对ATP- 敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4 的活性（数量）每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类主要副作用为低血糖--- 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应-- 有争论UGDP 认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP 敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应诺和龙模拟自然恢复生理性胰岛素分泌－安全性及耐受性无肾毒性作用无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用* 无肝毒性作用胃肠道反应罕见不加速细胞功能衰竭双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换双胍类（二甲双胍）药物优点 降糖作用明显，存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g ，最佳剂量2.0g ，最大剂量2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于IGT 干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制(1) 高选择性激活PPARγ(peroxisome proliferator activated receptorγ, 过氧化物酶增殖体激活受体γ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPARδ。其中PPAR-γ在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。噻唑烷二酮类药物的副作用头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少α- 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理a - 糖苷酶抑制剂（拜唐苹）口服药物的联合应用△联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差△联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂胰岛素结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同胰岛素分泌和代谢基础分泌：24 单位/天餐后分泌：24 －26 单位/天低血糖时( 血糖＜30mg/dl ): 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60% 在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3 倍,静脉的3--4 倍半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20 分钟C 肽:5% 在肝脏代谢; C 肽半寿期:11.1 分钟; C 肽外周血浓度是胰岛素的5倍2型糖尿病何时要用胰岛素? 1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2 ）有严重慢性并发症。3 ）创伤、大手术。4 ）肝、肾功能不全。5 ）妊娠期及哺乳期；6 ）口服磺脲类降糖药继发失效。7 ）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8 ）显著消瘦的病人。9 ）空服血糖高于13.9mmol/L 时。胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的方法在T2DM 中使用睡前NPH 的理论依据能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm ）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00 之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am ），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药－改为INS 替代治疗INS 替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定：NPH: 起效时间3小时，达峰时间6-8 小时，持续时间14-16 小时NPH 睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（2）替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。 －过低，不利于血糖控制 －过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加替代治疗方案（1）两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素优点：简单注意点：1 ）早餐后2h 血糖满意时－11Am 左右可能发生低血糖 2 ）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a—糖酶抑制剂或二甲双胍， 3 ）晚餐前NPH 用量过大，可能导致前半夜低血糖4 ）晚餐前NPH 用量不足，可导致FPG 控制不满意替代治疗方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前R R R + NPH 接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am 低血糖NPH 晚餐前量小时FBG 控制不好替代治疗方案（3）四次注射R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治疗方案（4）五次注射R R R 三餐前NPH 8Am 左右NPH 睡前两次NPH 占30 －50 ％日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII 胰岛素泵治疗胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重:全胰切除病人日需要40 ～50 单位；多数病人可从每日18 ～24 单位。国外主张1 型病人按0.5 ～0.8u/Kg 体重,不超过1.0 ；2 型初始剂量按0.3 ～0.8u/Kg 体重普通短效胰岛素治疗的不足达峰时间慢－90 分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖、往往用剂量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖长期加餐体重不加餐进餐固定，生活局限性大低血糖发生较多超短效胰岛素的特点优点：A) 起效快，达峰快，更符合生理需求B) 克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等C) 可能使用更合理的剂量注意事项：1 型DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重2 型DM ：胰岛功能衰退明显时,基础状态INS 超短效胰岛素的优点与血糖的同步性最好低血糖发生极少最理想的泵用胰岛素2型糖尿病的治疗程序2型糖尿病的治疗程序（续）糖尿病酮症酸中毒（DKA ）定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及- 羟丁酸) 5mmol/L ，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗DKA 的诱因饮食不当胰岛素减量或停用感染、手术、外伤等应激糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质液体量：1 升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通		 常治疗的第一个24 小时内液体总量为4-6 升液体种类：通常用等渗盐水； 如果血钠超过150mmol/L, 使用低渗盐水，	 此类液体最多1-2 升；	 血糖降至13 。9mmol/L ，用5% 的葡萄糖+胰岛素；	 如果血PH 值<7.0, 使用碳酸氢钠糖尿病酮症酸中毒治疗指南–补钾除非血钾浓度<3.5mmol/L ，否则在第一个1升液体中，不需要加钾根据以下血钾浓度，考虑补钾量血钾<3.5mmol/L ，加40mmol 氯化钾血钾3.5-5.5mmol/L ，加氯化钾20