* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * In the osteoporotic patient, the entire skeleton is susceptible to fracture, resulting in significant disability, limited physical activity, and mortality Whereas the entire skeleton is at risk for fracture, vertebral fractures are the most common, accounting for approximately 46% of all osteoporosis-related fractures, followed by the hip (19%), wrist (16%), and nonvertebral fractures (19%).8 Fractures of the hip and spine –most frequently observed throughout the postmenopausal period –are associated with significant morbidity and increased mortality.3,4 Because the entire skeleton is at risk for osteoporosis, osteoporotic fractures have widespread adverse effects on the body, including the gastrointestinal, respiratory, genitourinary, and craniofacial systems, although exact prevalence rates are unknown.3 * * * * * * * * * * * * * * * * * * AP view looser’s zone 英国对５２９２名前１０年内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素Ｄ和钙对防止骨折意义不大。这項研究結果發表在《柳葉刀》上，該研究由英國２１家醫院協作完成　研究小组将调查对象５２９２名前１０年内发生过一次骨折的老年人（≧７０歲，其中婦女佔８５％）骨折随机分成四组：一组单纯补充维生素Ｄ，一组补充钙，一组同时补充钙和维生素Ｄ，一组服用安慰剂。共６２个月７００人发生骨折，每个小组的骨折者比例大致相同。　　此试验发现：经常补充维生素Ｄ和钙，无论是单独补充还是合用，都不能有效预防近期发生脆性骨折者二度骨折。另一項發表在《英國醫學雜志》上，共納入３３１４名有１個或多個髖部骨折危險因素的婦女（≧７０歲）。　　結果顯示，該研究沒有發現補充鈣和VitD 可降低有１個或多個髖部骨折危險因素婦女的骨折危險的証據。主持第二項試驗的英國約克大學的Torgeron 說：“如果你有發生骨質疏鬆症的危險，就需要採用比鈣和維生素Ｄ更有效的治療方法﹔如果你有髖部骨折危險，隻用鈣和維生素Ｄ並不能降低髖部骨折危險。”此2 项研究结果显示病情严重者及以往有骨折史者，应用维生素D 和钙剂预防再次骨折的发生是不足够的，应再选用抑制骨吸收或促进骨形成的抗骨质疏松药物。WHI 钙+ 维生素D 补充和骨折发生的危险性绝经后妇女36282 名50-79 岁治疗组：日元素钙1000mg （碳酸钙）+ 日维生素D 400IU 对照组：安慰剂疗程7 年Jackson R D etal N Engl J Med 2006;354:669-683 结果显示：从整体来看，服药组妇女的脊椎、腕骨、髋骨以及其他部位骨头的骨折风险较服用安慰剂组妇女并未减少。从特定年龄段来看，只有坚持吃药的60 岁以上妇女髋骨骨折的风险降低了21 ％。* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 二膦酸盐羟乙膦酸钠Etidronate 依膦、邦得林帕米膦酸钠Pamidronate 阿伦膦酸钠Alendronate 进口福善美(Fosamax) 国产固邦埃本膦酸钠Ibandronate 唑来膦酸钠Zoledronate 择泰体外试验可逆转GCs 引起的骨细胞和成骨细胞凋亡1999 年FDA 批准阿仑膦酸钠用于GIOP 的治疗与维生素D 、钙剂合用可增强其疗效保持和增加骨量减少骨折发生用药指征：1 、T <-1.0 2 、有脆性骨折史的患者3 、年龄>65 岁的患者Dana Cohen. Jounal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 2004;88:337-349. ACR Ad HocCommittee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496-1503.   Alendronate( 阿伦膦酸钠) 和Risedronate( 利塞膦酸钠) 均作为一线药物。在准备长期使用糖皮质激素治疗时可考虑使用* 有明显食道和胃部疾患的病人避免用口服二膦酸盐。* 二膦酸盐疗效优于活性Vit D , 除了Etidronate( 邦得林) 病例数477 例治疗期限48 周总体椎骨骨折发生率降低38 ％绝经后妇女椎体骨折发生率降低66 ％糖皮质激素所致的骨质疏松(Alendronate福善美) " Alendronate for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis “www.book118.com, et al The New England Journal of Medicine		P292, Volume 339, No.5, July 1998 阿伦膦酸钠服药注意事项1 、有出现食道糜烂的报道（罕见）。为避免此不良反应，空腹服药时，200 毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取卧位至少30 分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。2 、吸收率不足1% ，服药前后30 分-1 小时不能进食及喝饮料。福善美70 mg/ 周福善美10 mg/ 天降钙素骨痛明显时( 如急性椎体压缩性骨折时），加用降钙素二线用药保持骨量效果弱于双膦酸盐类用于不能应用双膦酸盐者Shreyasee Amin. J Bone Miner Res 2002;17:1512-1526. ACR Ad HocCommittee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496-1503. 抑制破骨细胞活性CT 长期作用抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。CT 短时作用镇痛的作用机理中枢性镇痛作用——痛阈提高脑组织存在CT 及其受体，降钙素血脑屏障脑血内啡肽水平增高尚不完全清楚Adachi JD et al. Brit J Rheumatol. 1997;36:255-259. 4 4 0 0 -4 -4 -8 -8 0 0 6 6 12 12 Calcitonin Calcitonin (n =16) (n =16) Placebo Placebo (n = 15) (n = 15) Months Months % Change % Change Lumbar BMD Lumbar BMD from Baseline from Baseline P P = 0.052 = 0.052 P P = 0.047 = 0.047 Calcitonin and GIOP CT 临床常用的有：鲑鱼降钙素( 密盖息) 鼻喷剂型鳗鱼降钙素衍生物( 益盖宁、依降钙素) 降钙素(Calcitonin CT) SCT ECT 骨痛50IU 肌注QOD 20U/ 周肌注200IU 鼻喷QD 骨质疏松症50IU 肌注QOD 20U/ 周肌注200IU 鼻喷QD 降钙素的临床应用Palacios S. Maturitas. 1999;33(1 suppl):S1-13. 选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulators SERM ）Raloxifene （易维特）有减少绝经后骨质疏松妇女骨折的作用可用于绝经后妇女S 选择性E 雌激素R 受体M 调节剂不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用SERM 的概念改善骨骼及心脏健康情况骨骼心脏乳房子宫不会影响乳房及子宫于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g. Raloxifene 雷洛昔芬性激素替代治疗仅用于有性激素缺乏的患者继发性闭经或男性性功能低减的患者可用雌孕激素替代治疗（HRT ）或男性激素替代治疗雌孕激素替代治疗不作为骨质疏松治疗的一线药物骨形成促进剂小剂量、间歇性甲状旁腺激素（PTH ）治疗有效增加椎体和髋部骨密度价高、注射难做为一线用药64-Year-Old Woman Reproduced from J Bone Miner Res. 2001;16:1846-1853 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. 治疗前治疗后小剂量、间歇使用PTH 治疗糖皮质激素诱发骨质疏松（GIOP ）的干预措施骨形成骨形成刺激剂（PTH ）糖皮质激素性激素产生雌激素骨质疏松胃肠钙吸收尿钙雄激素降钙素Ca+VitD 双氢克尿噻二膦酸盐血钙骨吸收活跃PTH 升高风湿免疫科医师应注意的问题——与代谢性骨病的鉴别诊断原发性骨质疏松症和GIOP 的血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH 在正常范围。上述指标不正常要考虑其他代谢性骨病。原发性甲状旁腺功能亢进症骨密度明显减低血钙高血碱性磷酸酶高血PTH 高（甲状旁腺激素） 原发性甲旁亢骨软化症骨密度明显减低血碱性磷酸酶高血磷低正常血钙代谢性酸中毒骨软化常为肾小管疾病所致1 、肾小管性酸中毒：常见于干燥综合征2 、低磷抗维生素D 软骨病3 、范可尼综合征美国（2001 ）英国（2002 ）加拿大（2002 ）日本（2004 ）预防时机泼尼松﹡5mg/d 时间>3 个月泼尼松﹡7.5mg/d 时间≥6 月泼尼松﹡7.5mg/d 时间>3 个月未规定GCs 剂量时间≥3 月基础预防措施是是是是骨折危险因素评估是是是是如BMD 正常, 每半年或1 年复查BMD 是是是是GIO 防治现状诊断率低治疗率低糖皮质激素患者使用抗骨质疏松药物（双膦酸盐、HRT 、维生素D 、降钙素）的仅占4.0-5.5% 患者防治认知度差问卷调查显示：仅有约1/3 的患者曾接受到有关骨质疏松预防方面的建议预防和治疗—早期干预！一般干预措施药物干预措施Guidelines Working Group.Royal College of Physicians; 2002. ACR Ad HocCommittee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496-1503. 一般干预措施营养指导运动治疗其他影响骨量的疾病应用最小有效剂量的激素，短效者优选改变用药的方式，如吸入、外敷和关节腔注射等Guidelines Working Group.Royal College of Physicians; 2002. ACR Ad HocCommittee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496-1503. 钙剂和维生素D 制剂预防GIOP 所必需治疗之初即应使用治疗时间>3 个月者应加用其他治疗措施活性维生素D 优于普通维生素D ACR Ad HocCommittee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1496-1503. Dana Cohen. Jounal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology.2004;88:337-349. 骨质疏松骨重建骨吸收>> 骨形成骨丢失防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物钙剂维生素D （活性维生素D ）双膦酸盐降钙素SERMs 雌激素PTH GIOP 干预措施实施时机分为三个时机：第一时机无论BMD 多少，一开始用糖皮质激素就实施干预第二时机激素治疗前发现BMD 低时或治疗后出现BMD 降低时第三时机糖皮质激素治疗过程中发生骨折后才实施干预糖皮质激素诱发骨质疏松（GIOP ）的干预措施骨形成骨形成刺激剂糖皮质激素性激素产生雌激素骨质疏松胃肠钙吸收尿钙雄激素降钙素Ca+VitD 双氢克尿噻二膦酸盐血钙骨吸收活跃PTH 升高谢谢大家！钙剂1 、骨质疏松症预防的重要措施2 、骨质疏松症治疗的基本辅助用药国人钙摄入量的部分调查结果赵熙和1993~1994 北京50~90 320 397 胡迎芬1992~1994 北京40~59 368 250 葛可佑1992~1994 30 个省市全部405 99749 作者调查时间地区年龄钙量mg/ 日人数钙的补充和吸收1 、补充合理充分首选天然食物食物摄取不足时再加服钙剂2 、增加吸收保证适量VitD 摄入（老年人400~800 单位）欧盟营养和矿物