糖皮质激素在风湿性疾病中的应用研究以关节、骨骼及其周围组织(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带)损伤为主要表现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀(红肿)、压痛和功能障碍与脊柱炎相关的关节炎弥漫性结缔组织病骨关节炎(骨关节病，退行性关节病) 感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病肾上腺皮质的结构及分泌糖皮质激素的调节GCs 的分泌通过HPA 轴控制。24 小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 。糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮质激素作为抗炎药物下调促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8 IFN-α、IFN-βMcp2~4 糖皮质激素——免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应……规范使用糖皮质激素糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用免疫抑制作用糖皮质激素使用的方法全身局部糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。应用糖皮质激素的风湿性疾病所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动，常见的有：系统性红斑狼疮系统性血管炎肌炎/皮肌炎类风湿关节炎其他风湿性疾病糖皮质激素用法小量 <7.5mg/ 日	 强的松/甲泼尼龙维持治疗中量 7.5mg-30mg/ 日 强的松/甲泼尼龙症状较轻大量 >30mg/ 日	 强的松/甲泼尼龙疾病活动期冲击量>1000mg/ 日	 甲泼尼龙  	 病情危重糖皮质激素用法糖皮质激素用法用法疗效副作用小剂量每日一次+ + 中剂量隔日++ + 中或大剂量(每日一次)  ++ ++  分次给/日+++  +++ 静脉冲击++++ ++++ 药物抗炎效力等效剂量(mg) 水钠潴留半衰期(h) 短效:	 氢化考的松1  20 ++ 8-12 (Hydrocortisone)	  考的松0.3 25 ++ 8-12 (cortisone)	  中效： 强的松4  5  + 12-36 （Prednisolone ） 甲泼尼龙5  4  0 12-36 （methylprednisolone ） 曲安西龙5 4  0 12-36 (Triamcinalone) 长效： 倍他米松20-30 0.6 0 36-54 (Betamethasone)	 地塞米松2-30  0.75  0 36-54 (Dexamethasone)		  常用糖皮质激素的副作用并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎常用糖皮质激素的副作用心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.  泌尿系统：水钠潴留,低钾.  神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童). 血液系统：外周血中性粒细胞↑, 红细胞和血小板↑, 凝血时间缩短.  其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经. 糖皮质激素的禁忌症严重精神病活动性溃疡和新近的胃肠手术糖尿病妊娠期（尤在初期）重症高血压耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘皮质醇增多症骨质疏松糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用针对不同疾病采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全. 逐渐减药，防止反跳. 强烈的应激反应-必要时加药. 激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑制剂). 低钠、高钾饮食，补蛋白质. VitD2 5,000 U 及补钙. 防感染. 糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用－SLE  大剂量糖皮质激素的临床应用问题－类风湿性关节炎糖皮质激素的用量小剂量：强的松7.5mg·d-1 以下中剂量：强的松7.5mg·d-1-30mg·d-1  大剂量：强的松大于30mg·d-1  冲击疗法：甲泼尼龙1g·d-1 ，静脉滴注，连用3天维持治疗量：强的松10mg·d-1 以下大剂量糖皮质激素冲击疗法1970 年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应而后应用于SLE 或血管炎严重并发症一般使用甲泼尼龙(MEP) MEP1g/d×3d ，临床反应可持续4-12 周甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法(IVMP) 指的是短期内(3-5 天)、大剂量(每日10-20mg/kg 或500-1,000mg) 应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。静脉冲击(IV)MEP 适应证适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE 如：神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等静脉冲击(IV)MEP 适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。结论－安全性IV MEP 出现的不良反应：大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g/d×3d 可引起严重感染并发症其他风湿性疾病其他风湿性疾病的糖皮质激素应用可参考SLE 的治疗历史回顾上个世纪50 年代，糖皮质激素被大量应用于治疗RA ，但长期20mg-40mg/d 可引起严重的不良反应，此后受到了冷落80 年代，作用被重新评价历史回顾1995 年，Kirwan 认为泼尼松7.5mg/d 对于早期活动性RA ，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用2002 年，ACR 大会上展开了对治疗RA 是否应用糖皮质激素的争议小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗RA 安全、有效治疗RA 每天剂量不应超过10mg/d 小剂量泼尼松能缓解RA 的症状并具有疾病控制作用与其他DMARD 合用建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能X线吸收法(DEXA) 监测骨密度The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142 RA  1. DMARDs 2. 免疫抑制剂3. 激素4. 免疫净化5. 生物制剂<1980s >1980s NSAIDs 无效时用多不用不规范不规范，适应证不明确，忽视DMARDs  无早期，联合(MTX 、SSZ 、HCQ ）早期选用，个体化小剂量，掌握适应证严格掌握适应证，强调并用DMARDs Etanercept , Infliximab 等类风湿关节炎治疗策略的转变RA * * 风湿病学概念风湿性疾病的分类束状带：糖皮质激素/氢化可的松球状带：盐皮质激素/醛固酮网状带：性激素AP=Actived Protein 激活蛋白皮质类固醇的作用机理上调抑制促炎因子：TGF-βIL-10 、IL-10R IL-1RⅡ抑制炎症晨一次服；隔日给；每周3-5 日间歇给；必要时每日分次给注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害常用糖皮质激素的比较SLE ！Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370 SLE 糖皮质激素在RA 中的应用RA * *  * 皮质类固醇皮质类固醇受体皮质类固醇基因炎症因子表达下降细胞核细胞膜基因(DNA) 抗炎分子表达增加AP 皮质类固醇是治疗变态反应性疾病的最有效物质，抑制炎性介质的合成与释放，从而引起炎性细胞活性的降低。它主要通过降低炎症因子的表达和增加抗炎物质的表达来完成这些效应。* * * 皮质类固醇是治疗变态反应性疾病的最有效物质，抑制炎性介质的合成与释放，从而引起炎性细胞活性的降低。它主要通过降低炎症因子的表达和增加抗炎物质的表达来完成这些效应。