糖皮质激素在皮肤科的应用BY 季江糖皮质激素（glucocorticoids ）的特点: 肾上腺皮质分泌多种激素，糖皮质激素是类固醇中最主要的，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗免疫等作用。糖皮质激素分为天然及人工合成两种。作用机制1, 糖皮质激素受体的作用（GCR ）在血循环中糖皮质激素以结合型和游离型二种型式存在，只有游离的糖皮质激素能够以扩散形式通过细胞膜进入细胞内，与细胞浆内高亲和力的糖皮质激素受体（GCR ）特异性结合，GCR 就被激活了，激活了的GCR 易位至细胞核内，作用于DNA 的特异性糖皮质激素反应性元件，从而引发靶基因转录的激活或抑制。糖皮质激素的功能是作为这些基因的激动剂（agonists ）或拮抗剂（antagonists ），糖皮质激素受体遍布全身。转录因子的作用炎症应答中转录因子：NFKB 、AP-1  糖皮质激素能够抑制NFKB 和AP-1 的作用，具体途径为：①糖皮质激素与GCR 复合物可以增加KB 抑制因子（IKB ）的生成，当NFKB 与IKB 结合时，NFKB 即失去活性。②糖皮质激素与GCR 复合物可以直接与NFKB 结合，使NFKB 失去活性。③糖皮质激素阻止了AP-1 激活与DNA 的结合，进一步加强了糖皮质激素抑制NFKB 的生物活性作用。糖皮质激素引起凋亡.直接导致淋巴细胞和嗜酸性粒细胞凋亡信号传导。糖皮质激素抑制磷酸酯酶A2 ，继而使各种前列腺素，白三烯，12- 羟基二十碳四烯酸（12-HETE ）和15-HETE 炎症介质下降，糖皮质激素还作用在环氧合酶1 和环氧合酶2抑制剂糖皮质激素的生理作用 和临床应用中的病理作用 1. 对糖代谢的影响促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用；糖耐量减退类固醇性糖尿病2. 对蛋白质代谢的影响肝脏对氨基酸的摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取减少——抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡增加尿钙排泻低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松3．对脂肪代谢的影响动员脂库中脂肪分解阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态4．对水盐代谢的影响增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用高血压、低血钾5．对心血管系统的影响提高心肌收缩功能，加速传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性——改善微循环大剂量、长时间使心肌发生退行性变和损害久用后使心肌收缩力下降6. 对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌胃、十二指肠溃疡形成，出血、穿孔7．对血液系统的影响延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速该细胞破坏抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少活跃巨核细胞，使血小板增高。8．对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，CRH 和ACTH 减少，肾上腺皮质分泌下降肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象9．对中枢神经系统的影响阻止内原性致热原——对体温调节中枢的作用使颅内血管通透性降低——利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿海马、杏仁核和大脑有激素的特异受体，增强中枢神经系统的兴奋性兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状10. 对皮肤的影响皮肤创面不愈合痤疮、毛囊炎皮肤变薄糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用药物与糖皮质激素的相互作用水平下降、疗效降低：卡马西平本巴比妥苯妥英利福平抑制代谢，疗效增强：酮康唑大环内酯类抗生素基因组效应与胞浆受体结合，影响基因转录任何治疗剂量都与基因组效应有关在与胞浆受体结合后30 分钟出现泼尼松≤30mg/ 日，“剂量依赖性”显著30mg ～100mg ，“剂量依赖性”越来越小≥100mg/ 日，“剂量依赖性”接近于零非基因组效应由生物膜介导其效应在数秒或数分钟内出现只有在浓度较高时产生30 ～250mg/ 日，“剂量依赖性”最显著大于250mg/ 日，“剂量依赖性”越来越小总效应基因组效应与非基因组效应的总和泼尼松≤7.5mg/ 日时，基因组效应几乎等于总效应≤100mg/ 日，总效应与泼尼松剂量呈现显著的“剂量依赖性”≥250mg/ 日，即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。小剂量每日≤7.5mg 泼尼松的等效剂量占据50% 以下的受体几乎无副作用（如骨质疏松）用于维持治疗或替代疗法中剂量7.5mg ＜每日泼尼松的等效剂量≤30mg  占据所有受体的50% 以上，小于100% 大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/ 日副作用随剂量与时间的增长而加大大剂量30mg ＜每日泼尼松的等效剂量≤100mg 受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg 泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病；由于副反应严重，不能长期使用。超大剂量100mg ＜每日泼尼松的等效剂量将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应”增加疗效，即由膜结合受体介导或直接影响膜的生理功能而达到用于急性起病或威胁生命的CTD 或血管炎等疗效是否直接与剂量相关尚不得知由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗冲击治疗大于250mg/ 日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日）强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药关于“冲击疗法”有两点争议：将250mg 或>250mg 的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就减量或停止；此剂量的“非基因效应”如何起作用。不同糖皮质激素的基因效应与非基因效应糖皮质激素停药后的不良反应及对策2．虚弱征群出现乏力、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等产生依赖性，对停用糖皮质激素有感恐惧，主观感觉周身不适和病情复发3．应激危象长期应用使下丘脑一垂体－肾上腺轴功能被抑制，停用后该轴功能分期恢复，需9～12 个月或更长时间完成，ACTH 水平先达到正常遇感染、外伤、分娩、手术、吐泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时可因体内皮质激素分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此，各种应激状态均应加大激素用量，己停用者可再用糖皮质类固醇的常见副反应及长程治疗中的对策医源性皮质醇增多症类固醇性糖尿病骨质疏松和股骨头无菌性坏死肌无力( 10-20mg/ 日)和肌萎缩电解质紊乱低蛋白血症（一）糖皮质激素应用的误区1. 滥用冲击疗法（Pulse Therapy ）2. 非自身免疫性、慢性皮肤病用激素治疗3. 重视皮肤损害，忽视系统表现4. 治疗“自身抗体”5. 抗生素“保驾”6. 激素种类选择不当类固醇性肌病（<80mg 泼尼松不会引起）(二). 减少皮质类固醇用量，提高疗效治疗原则：个体化激素分类学得宝松（Diprospan ）每ml 含二丙酸倍它米松5mg ，倍它米松磷酸钠2mg  优点：长效，方便，抗炎效价高（泼尼松5倍以上），钠水潴留轻，对ACTH 抑制泼尼松缺点：易致激素性肌病；能透过胎盘；无法精确定量得宝松迅速缓解症状得宝松—疗效持久得宝松与强的松的不良反应比较适应症与特点：在短期内能显著改善病情而无需精确定量的疾病有助于缩短病程局部注射得宝松与地塞米松产生副作用的比较地塞米松：血糖升高3例，食欲增加、心悸或失眠5例得宝松：未见夏群力等：《临床皮肤科杂志》2000 ；29 ：292-93 变态反应性皮肤病轻型药疹急性荨麻疹丘疹性荨麻疹接触性皮炎及急性湿疹带状疱疹（头面部、高龄者必须）（严重的）玫瑰糠疹局部注射疤痕疙瘩结缔组织疾病类风湿关节炎、反应性关节炎初期全身症状重的SCLE 、皮肤血管炎急性皮肤型红斑狼疮（ACLE ）硬皮病1．反跳现象感染（真菌、结核菌，≥0.3mg/kg ）诱发或加重消化道溃疡（10mg/ 日）诱发精神症状（≥30mg/ 日）诱发育光眼、白内障、霉菌性角膜炎生长抑制（0.5mg/kg 则较轻)  偶可至胎儿先天性畸形糖皮质激素在皮肤科的应用（泼尼松11 酮脱氢酶无活性）胎盘精神症状孕妇0 0 30 35 0.75 0.6 地塞米松倍他米松长效0.6 0.6 0.6 0 4 4 5 5 5 5 4 4 泼尼松泼尼松龙甲泼尼松龙曲安奈德中效0.8 1.0 0.8 1.0 25 20 可的松氢化可的松短效 盐代谢( 比值) 抗炎强度( 比值) 	 等效量（mg ）药物类别血浆浓度（mcg% ）倍他米松磷酸钠——立即起效小时天排泄百分比% 二丙酸倍他米松——排泄缓慢注射后第19 天，只有51.9% 的代谢产物被排出体外斑秃（七星针）狼疮性脂膜炎（LEP ）皮肤T细胞性淋巴瘤（PNCTCL ）DLE 、神经性皮炎环状肉芽肿* * 糖皮质类固醇的结构糖皮质类固醇的结构吸收与排泄-外源性的糖皮质激素在空肠上端被吸收，人工合成的糖皮质激素与蛋白结合的能力低于内源性糖皮质激素，因此，合成的糖皮质激素有更多的游离部份可以被利用。- 内源性糖皮质激素分泌入血后，80%~90% 与血浆蛋白结合，极少部份游离。。-糖皮质激素的分解代谢主要在肝脏中进行正常下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）ACTH 和皮质醇均有昼夜节律ACTH 在睡眠3~5 小时后，凌晨4时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。在ACTH 的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基础量为20mg~30mg/d 氢化可的松（相当于人工合成激素泼尼松5mg~7.5mg/d ）早晨6~8 时分泌量最多，约占一日总量的2/3 ，下午4~5 时为早晨量的一半，0时最低。短期（2~3 天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要1~2 周时间重建节律如何定义糖皮质激素的剂量？F Buttgereit et al: Annals of the Rheumatic Diseases 2002;61:718-722