(心律失常概述) 心律失常：心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。(心律失常发生原理) 自律性异常触发活动折返 （心律失常分类）冲动形成异常冲动传导异常 一. 冲动形成异常窦性心律失常1. 窦性过速2. 窦性过缓3. 窦性停搏4. 窦性心律不齐异位心律1.主动性a. 早搏b. 阵发性心动过速c. 扑动或颤动2.被动性a. 逸搏b. 逸搏性心律 一. 冲动形成异常窦性心律失常1. 窦性过速2. 窦性过缓3. 窦性停搏4. 窦性心律不齐异位心律1.主动性a. 早搏b. 阵发性心动过速c. 扑动或颤动2.被动性a. 逸搏b. 逸搏性心律 二. 冲动传导异常(一)传导阻滞1. 窦房2. 房内3. 房室4. 室内(束支及分支)  (二) 折返: 1. 预激综合征  2. 房室结双径路3. 房扑（心律失常对血流动力学的影响）速率: 160~180次/分< HR <40次/分时，CO 。节律: 节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序: 房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少15% 。左、右心室收缩不同步，心排量下降约5% （心律失常病因）器质性心脏病：冠心、高心、风心、肺心、心肌病等  心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等（心律失常的诊断）一. 症状（病史）心慌、黑朦、晕厥 二. 体征心率、节律、心音三. 心电图四. 动态心电图五. 信号平均心电图六. 运动试验七. 经食管心房调搏 八. 心脏电生理检查一、物理治疗 （兴奋迷走神经）(一).刺激咽喉(二).屏气(三).压迫眼球(四).颈动脉窦按摩二、药物治疗 适应证剂量用法副作用注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用(一).抗快速心律失常药I 类：膜稳定剂II 类：-受体阻滞剂III 类：动作电位延长剂IV 类：钙阻滞剂抗快速心律失常药I 类：膜稳定剂 Ia 类: 延长动作电位时间奎尼丁适应证：AF&AFL 的转复及防止复发用法及剂量：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕厥注意事项： 抗快速心律失常药I 类：膜稳定剂Ib 类: 缩短动作电位时间利多卡因适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常用法与剂量：静脉副作用：中枢兴奋与抑制 抗快速心律失常药I 类：膜稳定剂Ic 类: 不改变动作电位时间普罗帕酮适应证：正常心脏的心律失常用法：口服、静脉 副作用：负性肌力，负性频率，负性传导。  抗快速心律失常药II 类：-受体阻滞剂普奈洛尔适应证：窦速、SVT、AF&AFL 。用法：口服、静脉副作用：负性肌力、负性频率与传导、诱发哮喘阿替洛尔美托洛尔抗快速心律失常药III 类：动作电位延长剂延长动作电位时程及有效不应期胺碘酮适应证：恶性室性心律失常及房颤。药代动力学：口服起效慢、半衰期长（三室模型）用法：静脉、口服副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP ，肺纤维化索他洛尔抗快速心律失常药IV 类：钙阻滞剂: 维拉帕米适应证：SVT 、特发性室速用法：5 mg/10 分钟，IV . 无效15 min 后可重复一次副作用：负性肌力和传导、低血压地尔硫唑(二). 抗缓慢性心律失常药（增加自律性与传导性药物）抗胆碱药阿托品受体兴奋剂异丙肾乳酸钠克分子溶液三. 电学治疗(一). 心脏电复律(二). 人工心脏起搏电学治疗(一). 心脏电复律以瞬间高压电流终止快速异位节律1. 非同步: 室颤、室扑2. 同步: 房颤、房扑、室速等心内低能量电复律埋藏式自动心脏除颤器心脏起搏转复除颤器Clinical Syndromes Addressed byICD Implantation  Sudden cardiac death survivors VT not hemodynamically well-tolerated Idiopathic cardiomyopathy/syncope or VT Hypertrophic cardiomyopathy/syncope or VT RV dysplasia Long QT syndrome 电学治疗(二). 人工心脏起搏单心腔起搏器双及多心腔起搏器频率应答起搏器抗心动过速起搏器 四. 消融治疗( Ablation) 经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：采用500 KHz 的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。 射频消融治疗适应症阵发性室上性心动过速：AVRT、AVNRT、AT、AF  阵发性室性心动过速：特发性、器质性房颤：局灶性、永久性顽固性室性早搏：RVOT、LV 五．外科治疗（一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。　（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常　（三）心房迷宫术治疗房颤。(常见心律失常) 一. 窦性心律失常正常窦性心律心电图特点：窦性P 波( I、II 和avF 直立, avR 倒置) P-R 间期0.12 s P 波频率60~100次/分P-P 间期相差<0.12 s  窦性心动过速定义：成人窦性频率100次/分  临床意义:  生理：烟、酒、体力、情绪。病理：发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、心衰。药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等处理:  祛除病因.  酌情选用镇静剂，阻滞剂等. 窦性心动过缓定义：窦性频率<60次/分. 临床意义:  青年人, 运动员与睡眠状态。颅内疾患, 缺氧, 甲低, 黄疸。拟副交感药, 抗心律失常药。窦房结病变, 急性下壁心梗。 处理:  无症状者无须治疗。病窦综合征( sick sinus syndrome): 窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现. 窦性停搏( sinus arrest): 窦房及房室传导阻滞: 窦性心动过缓: 房颤: (常见心律失常) 二. 过早搏动病因：生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。机械刺激：心脏导管、手术。药物：洋地黄病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。心脏病：室上性心动过速常见心律失常，95%为希氏束以上组织折返激动所致。按折返环部位分为四类：房室结折返性心动过速（AVNRT）；房室折返性心动过速（AVRT）；窦房折返性心动过速（SART）；房内折返性心动过速（IART）。室性心动过速自发连续3个以上或刺激诱发连续6个以上快速和畸形QRS 波群，频率120~180次/分，节律不很规整，窦性P 波与QRS 波群无关，可见心室夺获或/和融合波。＜30秒为非持续性；＞30秒或＜30秒意识丧失为持续性VT 。按QRS 分单形和多形VT（伴Q-T 延长为TdP）。房扑与房颤:  病因: 二尖瓣狭窄, 高心, 冠心, 甲亢, 肺心, 心肌病, 病窦, 预激.  临床意义:诱发和加重心衰及心绞痛, 可引起动脉栓塞和中风.  治疗: 控制心室率--洋地黄等复律: 药物--奎尼丁直流电抗凝：室扑与室颤:  病因: AMI, 主动脉瓣病变, 心肌病, 缺钾, Q-T 延长综合征等临床表现: 意识丧失, 心音消失, 血压脉搏测不出处理: 心脏按压, 人工呼吸, 直流电复律五. 传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞窦房传导阻滞:  窦房结冲动传入心房时受阻. I 度: 窦房传导时间延长II 度: 部分窦房结冲动不能传入心房. III 度: 全部窦房结冲动不能传入心房. 房室传导阻滞( AVB) 心房冲动传导至心室的时间延长、（部分或全部）受阻。阻滞部位可在心房、房室结、希氏束及/或束支。I 度AVB: P-R 延长II 度AVB: Mobitz I &II 型III 度AVB: 室房分离治疗：I 度或Mobitz I 型--去因Mobitz II 型及III 度：起搏器室内传导阻滞: 阻滞发生于希氏束以下的传导系统. 病因: 冠心病, 风心病, 心肌病, 束支系统纤维性变, 高心病, 先心病等. 1.右束支传导阻滞: 细长,易于阻滞. 2.左束支传导阻滞: 粗,分支早. 病理意义较大. 3.双束支阻滞: 逸搏点低, 慢而不稳. 窦性停搏分类房性早搏结性早搏室性早搏室性早搏三. 阵发性心动过速  室上性心动过速 室性心动过速 四. 扑动与颤动 II 度I 型AVB  II 度II 型AVB  III 度AVB 与VVI 起搏器* * (心律失常治疗)去除病因调整心律单心腔起搏器双心腔起搏器