心律失常心脏传导系统的组成：分别为：窦房结--- 结间束--- 房室结--- 希氏束--- 左、右束支--- 普肯野纤维网等几部分电生理基础：（一）自律性（二）兴奋性（三）传导性心律失常心脏的激动来自窦房结以外的部位，或者是激动的传导不依照正常的顺序进行，以及在激动的传导途中有些部位的传导发生异常，都将产生心律失常。心律失常的分类激动起源异常1. 窦性心律失常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏2. 异位心律：⑴被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；⑵主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）、阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）、扑动与颤动（心房、心室）激动传导异常1. 生理性传导障碍：干扰与脱节2. 病理性传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）、意外传导（超常传导等）3. 传导途径异常：预激综合征窦性心律失常窦性心律心电图特点1.P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，在aVR 导联倒置。（说明激动来源窦房结）2.P-R 间期≥0.12s （说明激动通过房室结下传）3. 频率：60~100 次／分之间窦性心动过速1. 临床特点：主要是交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致2. 心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＞100 次／分（多在100~160 次/分）窦性心动过缓1. 临床特点：迷走神经张力增高，窦房结受抑制2. 心电图特点：符合窦性心律的特点，频率＜60 次／分窦性心律不齐1. 临床特点：2. 心电图特点：窦性心律的节律不规则，同一导联R-R 间期相差＞0.12 秒。窦性停搏临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因心电图特点：①出现一次比正常窦性P-P 间期显著延长的间歇，其中没有窦性P波。②长的P-P 间期不是基本窦性周期的整数倍（六）病态窦房结综合征临床特点：心电图表现：1. 持续的窦性心动过缓，心率＜50 次／分，并非由药物引起2. 窦性停搏与窦房阻滞3. 心动过缓-过速综合征（慢-快综合征）4. 双结病变期前收缩（过早搏动）窦房结以外的异位激动点提前发出的异位激动引起心室的搏动，为最常见的心律失常。90% 均可见偶发的早搏。早搏是否引起症状则是根据早搏的频率和病人的敏感程度而定。早搏是由于心脏的异位节奏点的兴奋性增高或形成折返激动所引起。室性期前收缩心电图表现：1. 提前出现宽大畸形的QRS 波群，时限＞0.12 秒，其前无相应P的波2. 室早的T波方向与QRS 主波的方向相反3. 室早通常有完全性代偿间歇（一）房性期前收缩心电图表现：1. 提前出现变形的P` 波，形态与窦性P波不同，P`-R 间期≥0.12 秒2. QRS 波群一般不变形3. 房早形成不完全代性偿间歇（二）房室交界性期前收缩心电图特点：1. 有提前出现QRS 波群和逆行P` 波，QRS 的形状与窦性下传的基本相同。逆行P` 波在QRS 之前、之中或之后。（P`-R ＜0.12s) （R- P` <0.20s ）2. 有完全性代偿间歇早搏的共同特点（一）阵发性室上性心动过速（PSVT ）包括：房室结内折返性心动过速（AVNRT ）和房室折返性心动过速（AVRT ）阵发性室上性心动过速心电图表现：1. 可见连续而快速出现三个或三个以上QRS 波群，形态基本正常，频率160~250 次／分2. 节律整齐阵发性室性心动过速1. 病因：各种器质性心脏病2. 临床表现：3. 心电图表现：①连续而迅速出现三个或三个以上宽大畸形　QRS 波群，其时限常＞0.12s ②频率150~200 次／分，节律可略不齐③（受到复极的影响）可有继发性ST-T 改变④一般没有P波，如能发现P波，则P波与QRS 波群无关，且P波的频率比QRS 频率明显缓慢（一）心房扑动心电图：1. P 波消失，代以连续的锯齿样，大小一致，频率规律的房扑（F）波，频率250~350 次／分2. QRS 波群形态和时限正常3. 房室传导比例大多为2:1 或4:1 ，心室率较规则（二）心房颤动心电图：1. P 波消失，出现大小不同、形态各异且间隔不等的心房颤动波（f）波，频率350~600 次／分2. 心室率绝对不规则，R-R 间期绝对不等3. QRS 波群形态一般正常（三）心室扑动与颤动心电图：1. 心室扑动：P-QRS-T 波群消失，代之以连续快速而相对规则的，振幅较大的室扑波，频率在200~250 次／分。2. 心室颤动：P-QRS-T 波群消失，代之以连续快速出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200~500 次／分心脏传导阻滞1. 冲动在心脏传导系统的任何部位均可发生障碍（阻滞）2. 根据发生的部位分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内（束支）传导阻滞按阻滞的程度分为：一度、二度、三度根据阻滞的变化分为：永久性、暂时性、交替性和渐进性窦房传导阻滞二度窦房阻滞心电图：1. 莫氏Ⅰ型：P-P 进行性缩短，直至出现一次长的P-P 间期，且长P-P ＜2倍短P-P 间期2. 莫氏Ⅱ型：规律的P-P 间期中突然出现一个长间歇，长间歇＝窦性周期的整倍数房室传导阻滞1. 病因：与迷走神经张力增高有关，其他病变有：急性心梗、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、先心、高血压等2. 临床表现：第一度通常无症状；第二度可引起心悸与心室漏搏；第三度的症状取决于心室率的快慢与伴随病变房室传导阻滞P-R 间期显著延长，P-R 间期≥0.21s 每个P波后都有由它下传的QRS 波群3. 三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心房激动都不能下传心室⑴完全性房室脱节，心房与心室各自保持固有节律⑵心房率＞心室率⑶心室起搏点位于房室束分支以上，QRS 波群形态正常，心室率＞40 次／分；心室起搏点位于房室束分支以下，QRS 波群宽大畸形，心室率＜40 次／分束支传导阻滞1. 病因：右束支阻滞较常见，大面积肺梗塞、急性心梗后可出现，风心、高心、冠心、心肌病与先心均可出现，部分正常人也可发生。左束支阻滞常发生于充血性心衰、急性心梗、风心、高心、冠心、与梅毒性心脏病等。2. 临床表现：单支、双支阻滞通常无症状。完全性右束支传导阻滞心电图特点：⑴QRS 时间＞0.12s ；⑵V1 导联呈rsR, 型，r波狭小，R, 波粗钝；⑶V5 、V6 导联的S波宽阔；⑷V1 、V2 导联T波与QRS 主波方向相反完全性左束支传导阻滞心电图：⑴QRS 时间＞0.12s ；⑵V5 、V6 导联出现增宽的R波，R波宽大，顶端有切迹或顿挫⑶V1 、V2 导联呈QS 型或rS 型，S波宽大⑷T 波与QRS 主波方向相反左前分支传导阻滞心电图：⑴心电轴显著左偏，-30 。~-90 。⑵Ⅰ、avL 导联呈qR 型，R avL ＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、avF 呈rS 型,SⅢ＞SⅡ；⑶QRS 时间基本正常后分支阻滞心电图：⑴心电轴显著右偏，达90 。~120 。；⑵Ⅰ、avL 导联呈rS 型, Ⅱ、Ⅲ、avF 呈qR 型；⑶QRS 时间基本正常预激综合征1. 解剖学基础：房室特殊传导组织以外，存在一些由普通心肌组成的附加路径目前组织学上已经证实的附加路径有三种：①Kent 束--- 连接心房与心室②James 束--- 连接心房与房室结下端；③Mahaim 束--- 连接房室结下端与心室室间隔肌性部2. 临床症状：典型预激综合征心电图：⑴P-R 间期＜0.12s; ⑵QRS 时间＞0.11s ；⑶QRS 波起始部粗钝；⑷ST-T 呈继发性改变，与QRS 主波方向相反。变异型预激综合征L-G-L 综合征（通过James 束传导）心电图：1. P-R 间期＜0.12s; 2.QRS 时间正常；3.QRS 波起始部无预激波变异型预激综合征通过Mahaim 束传导的心电图：1. P-R 间期正常; 2.QRS 时间延长，＞0.11s ；3. QRS 波起始部粗钝，有预激波；4.ST-T 呈继发性改变，与QRS 主波方向相反逸搏与逸搏心律高位起搏点不发出激动或激动不能正常下传时，低位起搏点发出激动来控制心脏。在长间歇后出现称为逸搏，属于被动节律，连续出现三次或三次以上称为逸搏心律。按发生部位分为：房性、房室交界性、室性逸搏房性逸搏心电图表现: 在一个较长间歇后出现一个与窦性P波形态不同的房性P波,QRS 形态正常,P-R 间期≥0.12s, 频率为50~60 次／分房室交界性逸搏心电图：⑴在长间歇后出现一个QRS 波群；⑵QRS 波群室上性；⑶P-R 间期＜0.10s ，或无P波，或在QRS 波群前后出现逆行P波↓交界性逸搏心律心电图表现: 交界性逸搏连续发生三次以上,频率40~60 次／分室性逸搏心律心电图表现: 室性逸搏连续发生三次以上,频率20~40 次／分药物、电解质对心电图的影响洋地黄类制剂心电图：1.Q-T 间期缩短，ST 段斜型降低，呈鱼钩样，T波倒置、降低、双向。2. 以上变化以R波为主的导联表现明显，在以S波为主的导联ST-T 方向与以上相反。血钾升高心电图：T 波高耸，Q-T 间期缩短→室内传导延缓，QRS 波群增宽→“窦室传导”，P波消失→Q-T 间期延长→QRS 增宽与T波融合→室颤或心室停搏血钾降低心电图：T 波低平，U波增高，T-U 融合，U波振幅＞同导联T波，呈驼峰状，还可引起各种心律失常心电图的分析方法和临床应用心电图分析方法和步骤1. 结合临床资料2. 对心电图的要求3. 熟悉心电图的正常变异4. 心电图的定性和定量分析5. 梯形图心电图的临床应用1. 各种心律失常和心肌梗塞的诊断分析；2. 心脏房室肥大、心肌损伤、缺血、药物影响和电解质紊乱的辅助诊断；3. 心电监护动态心电图（ambulatory electocardiogarphy, AECG) 第一节动态心电图（一）仪器装置（*）1. 记录系统2. 回放系统（二）导联选择1.CM5 导联（V5 导联）2. CM1 导联（V1 导联）3.MavF 导联（avF 导联）三.临床应用范围1. 用于心悸、气促、头昏、晕厥等症状性质的判断2. 心律失常的定性和定量3. 心肌缺血的诊断和评价4. 心肌缺血及心律失常药物的疗效评价5. 心脏病患者预后判断6. 选择安装起搏器的适应症，评定起搏器的功能7. 科研及流行病学调查运动试验（一）生理基础（二）运动负荷量：极量和亚极量（三）常用的运动试验方法1.Master 二极梯运动试验2. 踏车运动试验3. 平板运动试验（*）运动生理学运动过程中，心排血量的增加主要是由于心率加快所致。最大心率=（220- 年龄）±10~12 次/分钟通过年龄预测最大心率有助于保证运动试验的安全。但由于年龄预测最大心率的标准差大，且易受到药物影响，因此不能恰当的表示病人的心脏储备功能。（四）运动试验的适应证和禁忌证1. 适应证：①对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；②评估冠心病病人的心脏负荷能力；③评价冠心病的药物或手术治疗效果；④进行冠心易患人群流行病调查筛选试验2. 禁忌证：①急性心肌梗塞或心肌梗塞合室壁瘤；②不稳定型心绞痛；心力衰竭；③急性心包炎或心肌炎；严重高血压患者；④中重度瓣膜病或先天性心脏病；肺栓塞；⑤急性或严重慢性疾病