心律失常的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β- 受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib 类（如美西律）和Ic 类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia 类或III 类药物尽量不要用数早搏或Holter 的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β- 阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β- 阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic 类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia 类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50% 左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/ 天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史CAST  N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327 ：227-233 2309 例心肌梗死后6天～2 年，室早≥6 次/小时，梗死后90 天以上者要求LVEF≤0.40 结果（1）——1498 例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组——总死亡率安慰剂组3.0% ，用药组7.7% ，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2% ，用药组4.5% ，RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38 倍——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组CAST 结果（2）——1374 例进入莫雷西嗪试验——14 天心脏骤停安慰剂组0.5% ，用药组2.6% ，RR=5.6 ——2 年生存率二组无异——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HAT 试验SWORD 病人：3121 例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40 ，心功能Ⅲ～Ⅳ级结果：有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β- 受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III 类药物胺碘酮有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF 明显下降：安装ICD （MADIT 适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β- 阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发血流动力学稳定的宽QRS 心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12 导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS 心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS 心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS 心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg ，10 分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb 类药物（利多卡因、美西律）或β- 阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南持续室速2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南持续室速室颤/无脉搏的室速CPR 和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR 的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂2005 年AHA 心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR 和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道2005 年AHA 心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。CPR–核实心律–CPR–放电( 用药，除颤器充电）这一顺序与2000 年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压2005 年AHA 心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗( 未确定类). 2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效(ARREST) ALIVE 试验结果试验药物对入院存活率的影响ICD 在二级预防中的应用（摘自2002 年ACC/AHA/NASPE 指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I. 证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I. 证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I. 证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I. 证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa 类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa 药物若无明确适应症不应使用Ⅰb 类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc 类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc 类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作β- 阻滞剂的应用日益增多β- 阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β- 阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD ——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗胺碘酮：——胺碘酮总的长期生存益处还有争议——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益——荟萃（ATMA) 分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，——SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——药物治疗索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律