慢性阻塞性肺病全球创议序言慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性发病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病，COPD 已构成影响公共健康的重大问题，是目前世界上疾病死亡的第四大病因，由世界银行／世界卫生组织资助的一项研究结果表明，预计到2020年，COPD 将成为世界范围的第五大负担的疾病。序言全球呼吸病学，流行病学，社会经济学，公共健康以及健康教育等不同领域的杰出的专家、学者们，组成了COPD 全球创议执行小组，在充分回顾了现有的COPD 指南以及COPD 发病机制的有关新的进展后，制定了COPD 全球创议（GOLD）。其主要目的在于提高人们对COPD 的认识水平，期望对成千上万的COPD 患者有所帮助，并鼓励人们对本病开始全新的研究。主要内容一、COPD 定义和严重度分级二、COPD 的负担三、COPD 管理的四个部分四、未来研究展望COPD 的定义以及病情危重度的分级定义：COPD 是以气流受限为特征，气流受限不能完全逆转的疾病。气流受限常常渐进发展并伴有气道对毒性颗粒或气体有异常的炎症反应。COPD 的定义以及病情危重度的分级COPD症状：以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰；反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛。不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展为COPD，但一般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰。COPD 的诊断以患者的症状为基础COPD 的定义以及病情危重度的分级-- COPD 严重度的分级COPD 的定义以及病情危重度的分级不可逆的气流受限的疾病支气管扩张症囊性纤维化肺结核支气管哮喘除非与COPD 重叠的部分外均不属于COPD 的范畴COPD 的定义以及病情危重度的分级--发病机理COPD 患者存在着持续的气道炎症；巨噬细胞，T- 淋巴细胞(尤其是CD8+) 和中性粒细胞在肺脏的不同部位显著升高；活化的炎症细胞释放一系列的炎性介质：白三烯B4 （LT-B4），IL-8，肿瘤坏死因子- a (TNF-a) 以及其它的能够损伤肺组织和/或持续引起中性粒细胞炎症的介质。COPD 的定义以及病情危重度的分级--病理学COPD 的病理改变涉及范围较广：a. 中心气道--粘液的高分泌b. 外周气道--气道结构重建，癍痕组织形成c. 肺实质--当COPD 患者出现典型的小叶中央型或全小叶型肺气肿时，伴有呼吸性细支气管的扩张以及毁损，会出现肺实质破坏d. 肺血管的改变--血管壁增厚，平滑肌增生COPD 的定义以及病情危重度的分级--病理生理学慢性咳嗽、咳痰由黏液的高分泌以及气道的炎性分泌物引起呼气时气流受限是COPD 生理改变的特点也是诊断的关键最初----混合性通气功能障碍之后----气道阻力的增加COPD 急性发作气体交换能力降低，出现呼吸衰竭COPD 发展至晚期肺动脉高压、肺心病，预后不良COPD 的负担---流行病学流行：全世界：—男性9.43/1000 —女性7.33/1000 中国：—男性26.20/1000（较高）—女性23.70/1000 吸烟越多，发病率越高发病率---随年龄的增长而增长，男性明显死亡率---美国45岁以下，死亡率极低--- >45岁为第4、5位主要致死病因COPD 的负担---危险因素个体因素遗传因素1-抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性肺的发育生长个体的出生体重儿童时期的暴露环境环境因素吸烟职业粉尘和化学物质室外以及室内的空气污染感染社会经济地位COPD 处理的四个组成部分病情的评估和监测减少危险因素COPD 缓解期的治疗急性发作时的处理COPD 处理的四个组成部分 ---有效的COPD 处理措施的目标阻止疾病的发展减轻症状增加运动耐量提高健康水平预防和治疗并发症预防和处理急性发作降低死亡率COPD 处理的四个组成部分--第一部分：病情评估和监测病史吸烟暴露危险因素过去有哮喘，过敏症，鼻窦炎或鼻息肉，儿童时期的呼吸道感染以及其他的呼吸系统疾病给予患者社会和家庭的支持有COPD 或其他的慢性呼吸系统疾病的家族史症状渐进发展的过程急性发作病史以及由于呼吸道疾病而住院的病史- 是否戒烟出现合并症目前的治疗措施疾病对患者生活的影响COPD 处理的四个组成部分--病情评估和监测症状慢性咳嗽首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽慢性咳痰任何形式的咳痰都有COPD 的可能呼吸困难特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重暴露于危险因素的病史吸烟、职业粉尘和化学物质、家庭烹饪的油烟和燃料的烟雾COPD 处理的四个组成部分--病情评估和监测辅助检查肺功能检查金标准—标准化、可重复、客观—FEV1 及FEV1／FVC 皆下降支气管扩张试验—助于排除哮喘诊断；了解预后，指导治疗激素可逆性试验—辨别患者是否对长期的激素治疗有反应—6 周至3 个月，FEV1 增加200 ml 和较前增加15%为阳性COPD 处理的四个组成部分--病情评估和监测其他检查胸部X 线检查动脉血气分析：FEV1% 40%、呼吸衰竭、右心衰竭1-抗胰蛋白酶缺乏的筛查鉴别诊断支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等COPD 处理的四个组成部分--病情评估和监测病情的监测对病情进展以及并发症的监测症状、肺功能、血气分析药物以及其他治疗措施的监测治疗方案、药物、吸入技术等对急性发作的监测发作频率、症状、住院时间、是否气管插管合并症的监测肺癌、肺结核、呼吸睡眠暂停等COPD 处理的四个组成部分--减少危险因素减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染戒烟是最有效、最经济的手段临床劝戒、宣教支持、治疗外的社会支持针对香烟依赖治疗的药物许多职业因素可预防和控制COPD 处理的四个组成部分 --第三部分：COPD 缓解期的治疗健康教育—能提高患者应付疾病的能力和技巧，对改善患者的健康状况方面其一定的作用药物治疗—目前所有的COPD 治疗方法都不能改变肺功能的长期降低，因此COPD 的药物治疗是用于改善症状和/或减少并发症—对于有症状的患者支气管扩张剂是中心治疗药物COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗支气管扩张剂在COPD 缓解期的应用首选吸入治疗β- 受体激动剂、抗胆碱能类药物、茶碱单独应用或联合治疗中的选择依赖于医疗资源和个人在减轻症状方面的反应及其副作用的大小支气管扩张剂在必要时短期应用或规律应用可作为减轻症状、预防的基础药物长效支气管扩张剂的吸入治疗更方便联合应用支气管扩张剂与单纯增加支气管扩张剂的剂量相比，可提高药效、减少副作用。COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗吸入皮质激素仅用于有症状的COPD 患者且应用糖皮质剂素后肺功能改善者，或者FEV1<50% 预计值以及反复发作需用抗生素或口服糖皮质激素治疗的患者应当避免长期应用糖皮质激素治疗，因为有可能出现副作用运动锻炼对所有的COPD 患者都有利，可提高活动耐力和减轻呼吸困难、疲劳的症状COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗其他药物治疗疫苗(1-2次/年，冬、秋）抗生素（不推荐应用）痰液溶解剂，抗氧化剂，免疫调节剂可能降低病情的严重程度以及急性发作的次数1-抗胰蛋白酶：昂贵、不建议用于吸烟所至COPD 患者COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗长程氧疗（>15小时/天）可提高存活率，指征：PaO2≤7.3Kpa（55mmHg）或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症；PaO2 在7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之间或SaO2 89%，且有肺过度充气、充血性心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积>55%）的证据。COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗呼吸支持技术到目前为止，没有令人信服的证据表明机械通气支持在COPD 缓解期常规治疗中的作用。COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗康复治疗目的：减轻症状、改善生活质量、提高日常生活的体力和精神的参与能力康复方案询问病史、查体肺功能检查，同时应用支气管扩张剂评价运动能力测定呼吸急促程度和/或健康状态的影响对肌肉畏缩患者吸气和呼气肌以及下肢的肌力进行测定COPD 处理的四个组成部分--第三部分：COPD 缓解期的治疗外科治疗肺大疱切除肺减容术肺移植COPD 处理的四个组成部分---第四部分：急性发作期的治疗诊断与病情严重性评价—加重前的病史，症状，体格检查，肺功能测定，血气分析检查及其它检查—了解气短和咳嗽发作的频度和严重性，既往肺功能和血气结果与急性加重期上述指标的对比其改变比绝对值更重要—PEF＜100L／min 或FEV1＜1L 提示严重发作；严重的COPD 患者评价严重性最重要的指标是反应性改变—如果PaO2＜6.7kPa（50mmHg），PaCO2＞9.3kPa （70mmHg）或PH＜7.3，提示危及生命的发作，需要密切监测或入RICU 治疗—胸部X 线和心电图检查：鉴别诊断的作用，如肺栓塞—全血检查：红细胞增多或出血—痰培养加药敏试验：常见细菌-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉氏菌—生化检查：电解质紊乱、糖尿病、营养不良等严重COPD 急性加重期患者的处理---家庭管理支气管扩张剂增加以使用的支气管扩张剂的剂量和/或使用频度未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗糖皮质激素基础FEV<50% 预计值，除使用支气管扩张剂外可应用激素强的松每日40 mg，使用10天抗生素出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时严重COPD 急性加重期患者的处理---院内管理控制性氧疗，30分钟后复查血气支气管扩张剂-首选短效β2- 受体激动剂治疗-联用抗胆碱能药物-严重患者，考虑静脉使用茶碱，茶碱浓度严重COPD 急性加重期患者的处理---院内管理糖皮质激素-口服强的松30-40 mg/d，10-14 天抗生素-有细菌感染迹象时机械通气-应用于Ⅲ期严重的COPD 急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状-与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAP 的发生率严重COPD 急性加重期患者的处理 ---院内管理无创机械通气入选标准中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸中至重度酸中毒（pH<7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2>6.0-8.0kPa，45-60mmHg）呼吸频率>25次/分（至少符合2条）严重COPD 急性加重期患者的处理 ---院内管理无创机械通气排除标准呼吸抑制心血管系统功能不稳定出现低血压、心律失常、心肌梗塞嗜睡、神志障碍、不合作的患者有吸入危险者：粘液或分泌物较多时近期有面部或胃食道手术史头面部外伤，固定性的鼻咽部畸形过度肥胖（只要1条符合）严重COPD 急性加重期患者的处理 ---院内