Ⅱ级(中度)ⅡB ：　　　　　　　　　　规则应用一种　　如就用后症FEV1/FVC<70% 　　　　　　或多种支气管　　状与肺功能30%≤FEV1<50%pre 　　舒张剂　　　　　明显改善可有或无症状　　　　　　　　　　　　　　　　考虑用吸入　　　　　　　　　　　　　康复治疗　　　糖皮质激素　　　Ⅲ级(重度) FEV1/FVC<70% 　　　　　规则应用一种或多种支气管　　FEV1<30%pre 　　　　　舒张剂或FEV1<50%pre 　　　　如就用后症状与肺功能明显伴呼吸衰竭或右心衰竭　　　改善或　　　　　　　　　　　　　反复加重可吸入糖皮质激素　　　　　　　　　　　　　并发症治疗　　　　　　　　　　　　　康复治疗　　　　　　　　　　　　　如有呼吸衰竭，长期氧疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　可考虑外科治疗* * 慢性阻塞性肺疾病诊治指南及进展成都军区昆明总医院呼吸科刘翱一．前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD) 由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前COPD 居当前死亡原因的第四位。为了促使对COPD 这一疾病的关注，降低COPD 的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD 指南以后，2001 年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI) 和世界卫生组织(WHO) 共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).  二．定义：COPD 是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。　肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。　　当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD 。　　只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD ，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD 的高危期。有关概念支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD 。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD 。三．发病机制：COPD 的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD 以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+) 和中性粒细胞增加。炎症细胞LTB4 、IL-8 、TNF-а肺的结构破坏和(或) 促进中性粒细胞炎症反应。不良因素发病机制1 发病机制2 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡四．病理生理：呼气气流受限，是COPD 病理生理改变的标志，是疾病诊断的关健，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。五．临床表现：(1) 慢性咳嗽(2) 咳痰(3)  气短或呼吸困难标志性症状(4) 喘息和胸闷(5) 其它症状1．症状：COPD 患病过程应有以下特征：(1) 吸烟史，多有长期较大量吸烟史。(2) 职业性或环境有害物质接触史，粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)  家族史，COPD 有家族聚集倾向。(4) 发病年龄及好发季节，多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。慢性肺源性心脏病史，COPD 后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。2.  病史：COPD 早期体征可不明显。后期常有以下体征: 视诊及触诊：胸廓形态异常叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。听诊：两肺呼吸音可减低，呼气时间延长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3、体征：六．实验室检查及特殊检查：肺功能检查：　　　肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD 的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV １和FEV １/FVC 降低来确定的。　　FEV １/FVC 是COPD 的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV １占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标；　　　吸入支气管舒张剂的FEV １<80% 预计值且FEV １/FVC<70% 者，可确定为不能完全要逆的气流受限。　　不能完全可逆的气流受限确定吸入支气管舒张剂后FEV １<80%pre 且FEV １/FVC<70% 者，PEF 及MEFV 也可作为气流受限的参考指标。气流受限可导致肺过度充气，使TLC 、FRC 和RV 增高，VC 减低。TLC 增加不及RV 增加的程度大，故RV/TLC 增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO) 降低，DLCO 与VA 之比(DLCO/VA) 比单纯DLCO 敏感。支气管舒张试验在COPD 诊断中价值：(1) 有利于鉴别COPD 与支气管哮喘；(2) 可获知患者能达到的最佳肺功能状态(3) 与预后的更好的相关性；(4) 可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮　质激素的治疗反应。2. 胸部X线检查：X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD 早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3. 胸部CT 检查：CT 检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT(HRCT) 有助于鉴别诊断。另外，HRCT 对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。4. 血气检查：5. 其他化验检查：低氧血症，PaO2<55mmHg 时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55% 可诊断为红细胞增多症。七．临床严重度分为四级(表1) 表1 临床严重度分级级别分级标准0 级(高危)  具有罹患COPD 的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状Ⅰ级(轻度) FEV1/FVC<70% FEV1≥80%pre  有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级(中度) FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<80%pre  ⅡA 级：50%≤FEV1<80% 预计值ⅡB 级：30%≤FEV1<50% 预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状Ⅲ级(重度)  FEV1/FVC<70%  FEV1<30%pre 或FEV1<50% 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象八．COPD 稳定期治疗：( 一)治疗目的：1 ．减轻症状，阻止病情发展。2 ．缓解或阻止肺功能下降。3 ．改善活动能力，提高生活质量。4. 　降低病死率。(一)COPD 稳定期的治疗原则：1 ．教育与管理：(1)  教育与督促患者戒烟；(2)  使患者了解COPD 的病理生理与临床基础知识；(3)  掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4) 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)  了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。2.  控制职业性或环境污染3.  药物治疗：(1) 支气管舒张剂：　　　　β2 激动剂　　　　抗胆碱药　　　　甲基黄嘌呤类　　短效β2 激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1 获得较大与较持久的改善；　　β2 激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。(2) 糖皮质激素：　　临床上可进行6周~3 个月的激素吸入试验性治疗，也可行支扩试验，对COPD 不推荐长期口服糖皮质激素。(3) 其它药物：祛痰药(粘液溶解剂)：抗氧化剂：如N- 乙酰半胱氨酸免疫调节剂：但尚未得到确证，不推　　　　　　荐作常规使用疫苗中医治疗氧疗：长期氧疗(LTOT) 对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT 应在Ⅲ级重度COPD 患者应用，具体指征是：PaO2<55mmHg  吸氧持续时间>15h/d 。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg 和(或)使SaO2 升至90% ，这样才可维持重要器官的功能。5. 康复治疗：康复治疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD 患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。6. 外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术　肺移植术。表2 COPD 的分级治疗(供参考) 分级特征治疗0 级(高危)  慢性症状(咳嗽、咳痰) 避免危险因素，流感疫苗接触危险因素肺功能正常Ⅰ级(轻度) FEV1/FVC<70% 　　　　　按需短效支气管舒张剂FEV1≥80% 预计值有或无症状Ⅱ级(中度)ⅡA ：FEV1/FVC<70%  规则应用一种如应用后症50%≤FEV1<80% 预计值　或多种支气管　状与肺功能　有或无症状扩张剂　明显改善可　　　　　　　　　　　　　考虑用吸入　　　　　　　　　　　　　　　　　　康复治疗　　糖皮质激素九．COPD 加重期的治疗：*