血气分析的判断中山一院新生儿科李晓瑜概述血气分析－应用pH 、PCO2 、PO2 电极直接测定pH 、PCO2 、PO2 ，再推算出以下参数：SB 、AB 、CO2 总量、BE 、BB 和SaO2 判断肺通气和换气状态是否存在呼吸衰竭及呼衰的类型机体的酸碱平衡状态、酸碱失衡的类型及代偿状态等注意事项标本的收集、处理穿刺部位注射器特殊抗凝预处理采得的血样不能暴露在空气中（混入气泡及时排除）血样与预置少量肝素及时混匀采得的血样置于冰水中分析结果时注意常压环境下，PO2>48mmHg ，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果PO2 ＋PaCO2 应< 140mmHg 数小时内HCO3- 变化>5mmol/L ，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH 的测量有误血气分析常用的指标动脉血氧分压（PaO2 ）判断机体缺氧和缺氧的程度呼吸衰竭的诊断标准动脉血氧饱和度（SaO2 ）95 ～98 ％间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力血气分析的指标肺泡－动脉血氧分压差〔P (A －a) O2 〕肺换气功能指标，不能直接测定动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）正常值35 ～45 mmHg 判断肺泡的通气状态判断呼吸衰竭的类型判断有无呼吸性酸碱失衡或有无代谢性酸碱失衡的代偿反应血气分析的指标碳酸氢盐（HCO3- ）22 ～27mmol/L 反映机体酸碱代谢状况的指标包括实际碳酸氢盐（AB ）和标准碳酸氢盐（SB ）(不受呼吸影响)  AB 可代偿↑45mmol/L 或↓12 mmol/L  潜在的HCO3- 概念潜在HCO3- ＝实测HCO3- ＋△AG 为排除并存的高AG 代酸对HCO3- 掩盖作用可揭示代碱＋高AG 代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中，△HCO3- ＝△AG ＋△Cl-  HCO3- 变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3- 升高、代碱的HCO3- 减低和高AG 代酸的原发HCO3- 降低血气分析的指标剩余碱（BE ）只反映代谢因素对酸碱平衡的影响pH 值氢离子浓度的负对数正常7.40 ±0.5 , 相应为[ H+] (40±5)mmol/L 静脉血比动脉血低0.03 ～0.05 pH 的意义反映机体总的酸碱平衡的情况pH < 7.35 酸中毒pH >7.45  碱中毒pH 7.35 ～7.45  无酸碱失衡代偿性酸碱失衡复合型酸碱失衡Henderson——Hasselbalch 公式pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson 公式判断[H+]=24× PCO2/HCO3- [H+] 的单位为nmol/L [H+] 和pH 之间可用“0.8/1.25”法换算。[H+] 和PH 换算法PH 值6.80 6.90  7.00  7.10  7.20  7.30  7.40  7.50  7.60  7.70  实际[H+] 158 126 100 70  63  50  40  32  25  20 估计[ H+]  ×1.25  ×0.8 “0.8/1.25”法153  122 98  78  63  50 40  32  26  20 有限的关系70  60  50 40  30 酸碱失衡的判断方法一、酸碱失衡的代偿规律：HCO3- 和PCO2 任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；原发失衡变化必然大于代偿变化。二、酸碱失衡的诊断步骤和方法1 、详细了解病史、体征2 、核实结果是否有误差，利用[H+]= 24×PCO2/HCO3- 的公式判断结果准确与否3. 判断酸碱平衡的基本类型四种根据pH 、PaCO2 、HCO3- 4. 分清原发和继发的代偿改变：A ：根据临床资料，寻找导致酸碱失衡的原发原因。原发？继发？与pH 变化相同的酸碱失衡为原发性改变使pH 趋向正常的酸碱失衡为代偿性改变原发的变化必然大于继发性代偿变化5.  分清单纯性和混合性酸碱失衡。①PCO2 升高同时伴HCO3- 下降，肯定为呼酸合并代酸②PCO2 下降同时伴HCO3- 升高，肯定为呼碱合并代碱③PCO2 和HCO3- 明显异常，同时伴有PH 值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。6.  结合病史、血气分析及其它资料综合判断。血气分析的指标阴离子间隙（AG ）AG的真正含义为未测定阴、阳离子浓度的差。AG＝Na + －(HCO3-＋Cl-) ，AG 正常值是8~16 mmol/L 。AG 的评价根据AG 是否升高，可将代酸分为高AG （正常血Cl- ）性代酸正常AG （高血Cl- ）性代酸。高AG 代酸时，△AG ＝△HCO3- AG 的评价除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。AG 的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3- 的量。单纯性酸碱平衡紊乱的判断1、呼吸性酸中毒：原发性PaCO2 升高。急性呼吸性酸中毒：HCO3- ＞30 mmol/L ，急性呼酸并代碱HCO3- ＜21 mmol/L ，急性呼酸并代酸单纯性酸碱平衡紊乱的判断慢性呼吸性酸中毒：△HCO3- ＝0.35× △PaCO2 ±3mmol/L （公式一）（42~45 mmol/L ）。实测HCO3- 值落在预计值范围内，判断慢性呼吸性酸中毒。■预计HCO3- ＝标准HCO3- ＋△HCO3- 单纯性酸碱平衡紊乱的判断2、呼吸性碱中毒：原发性PaCO2 降低。急性呼吸性碱中毒：△HCO3- ＝0.2× △PaCO2 ±2.5 mmol/L （公式二）（18 mmol/L ）。实测HCO3- 落在预计范围内：急性呼碱实测HCO3- ＞预计上限：急性呼碱并代碱或未代偿急性呼碱。实测HCO3- ＜预计下限：急性呼碱并代酸单纯性酸碱平衡紊乱的判断慢性呼吸性碱中毒：△HCO3- ＝0.5× △PaCO2 ±2.5 mmol/L  （公式三）（12~15 mmol/L ）实测HCO3- 落在预计范围内：慢性呼碱实测HCO3- ＞预计HCO3- 上限：慢性呼碱并代碱或未代偿的慢性呼碱实测HCO3- ＜预计下限：慢性呼碱并代酸单纯性酸碱平衡紊乱的判断3、代谢性酸中毒：原发血浆HCO3- 减少。PaCO2 ＝1.5× HCO3- ＋8±2  （公式四）（10mmHg ）实测PaCO2 落在预计值范围内：代酸实测PaCO2 大于预计值上限：代酸并呼酸实测PaCO2 小于预计值下限：代酸并呼碱单纯性酸碱平衡紊乱的判断4、代谢性碱中毒：原发血浆HCO3- 增多。PaCO2 ＝0.9× △HCO3- ＋9 ±2  （公式五）（55mmHg ）实测PaCO2 落在预计值范围内：代碱实测PaCO2 大于预计值上限：代碱并呼酸实测PaCO2 小于预计值下限：代碱并呼碱（预计值=标准值+ △PaCO2 ）混合性酸碱平衡紊乱的判断呼酸型三重酸碱紊乱：PaCO2 、HCO3- 、AG 升高，PH 、Cl- 降低。呼碱型三重酸碱紊乱：PH 、AG 升高，PaCO2 、HCO3- 、Cl- 降低。例一、突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀pH7.27 、PaCO2 60mmHg 、HCO3 －27mmol/L 。22 mmol/L ＜实测HCO3 －＜30 mmol/L 结论：急性呼吸性酸中毒。例二、慢性肺原形心脏病pH7.35 、PaCO2 60mmHg 、HCO3 －31 mmol/L 。判断：慢性呼酸△HCO3 －＝0.38× △PaCO2 ±3.78 mmol/L ＝0.38× （60 －40 ）±3.78 mmol/L ＝7.6 ±3.78 mmol/L 预计HCO3 －＝正常HCO3 －＋△HCO3 －＝24 ＋7.6 ±3.78 ＝27.8~35.38 mmol/L 27.8 mmol/L ＜实测HCO3 －＜35.38mmol/L 结论：慢性呼吸性酸中毒例三、哮喘急性发作pH7.50 、PaCO2 29mmHg 、HCO3-23mmol/L 。判断：急性呼碱△HCO3-  ＝0.2× △PaCO2 ±2.5 mmol/L ＝0.2× （29 －40 ）±2.5 mmol/L ＝－2.2 ±2.5 mmol/L 预计HCO3- ＝正常HCO3- ＋△HCO3- ＝24 －2.2 ±2.5 ＝19.3~24.3 mmol/L 。19.3 mmol/L ＜实测HCO3- ＜24.3 mmol/L 结论：急性呼吸性碱中毒例四、发热、呼吸深快两周pH7.43 、PaCO2 29mmHg 、HCO3-19mmol/L 。判断：慢性呼碱△HCO3-  ＝0.49× △PaCO2 ±1.72 mmol/L ＝0.49× （29 －40 ）±1.72 mmol/L ＝－5.39 ±1.72 mmol/L 预计HCO3- ＝正常HCO3- ＋△HCO3-  ＝24 －5.39 ±1.72 ＝16.89~20.33 mmol/L 。16.89 mmol/L ＜实测HCO3- ＜20.33 mmol/L 结论：慢性呼吸性碱中毒例五、心跳骤停、按摩复苏后pH7.32 、PaCO2 30mmHg 、HCO3-15mmol/L 。判断：代谢性酸中毒PaCO2 ＝1.5×HCO3- ＋8±2 mmHg  ＝1.5×15 ＋8±2 mmHg  ＝30.5 ± 2 mmHg  ＝28.5~32.5 mmHg  28.5 mmHg ＜实测PaCO2 ＜32.5 mmHg 结论：代谢性酸中毒例六、间歇性呕吐一周pH7.48 、PaCO2 48mmHg 、HCO3-36mmol/L 。判断：代谢性碱中毒△PaCO2 ＝0.9×△HCO3- ±5 mmHg  ＝0.9× （36-24 ）±5mmHg  ＝10.8 ± 5 mmHg 预计PaCO2 ＝正常PaCO2 ＋△PaCO2 ＝40 ＋10.8 ± 5 mmHg ＝45.8~55.8 mmHg 45.8 mmHg ＜实测PaCO2 ＜55.8 mmHg 结论：代谢性碱中毒* * 15 30 45 60 75 90 105 100 80 60 40 20 mmHg 2,3DPG [H+]  PCO2 T CO 左移右移体温二氧化碳分压氢离子浓度（PCO2 ）[H+] 血氧饱和度（HbO2% ）血氧分压（PO2 ）血红蛋白氧解离曲线B：分析pH 的改变pH 变化与PaCO2 变化一致：PaCO2 变化为原发因素。pH 变化与HCO3- 变化一致：HCO3- 变化为原发因素。pH 变化与PaCO2 、HCO3- 变化均一致：为混合性酸碱失衡。pH 变化与其中一项变化一致，另一项的改变超过最大代偿范围，为复合型酸碱失衡C、测定AG ，判断是否存在酸碱失衡△AG ＝△HCO3- ：单纯性高AG 性代谢性酸中毒△AG ≠△HCO3- ：存在混合性酸碱失衡三重酸碱失衡的判断联合使用预计代偿公式、AG 和潜在HCO3- 潜在HCO3- ＝实测HCO3- ＋△AG * * *