第四节谵语辨证及白虎汤证一、谵语辨证[ 原文] 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（210 ）[释义]  (1) 病因病机邪热亢甚,扰乱神明（2）谵语、郑声的辨别谵语、郑声鉴别表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病机临床特征治则方药────────────────────────────────邪热亢甚,扰乱神明, 胡言乱语急下存阴三承气汤谵语多见于热病极期（实）声高气粗精气散失,神无所主, 语言重复回阳救逆益气人参四逆汤郑声多见热虚寒重证后期（虚）声音低微━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━（3）谵语危候直视：阳热极盛，阴液将竭谵语{ 喘满：阴竭而阳无所附，正气将脱于上。下利：中气已败，利复伤阴二、白虎汤证[原文] 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219 ）[ 词解] （1）三阳合病：太阳、少阳、阳明三经病的证候同时出现。（2）口不仁：言语不利，食不知味。（3）面垢：面部如蒙油垢。[释义] （1）病因病机病邪入里化热，邪热充斥（2）证候主症：汗出、身热（186 ）、大渴（168 ）、脉大（186 ）——邪热充斥次症：腹满身重，难以转侧——热郁气滞谵语遗尿——热甚神昏，膀胱失约口不仁——里热炽盛，津液被灼面垢——邪热向上熏蒸（3）治法辛寒清热（4）方药白虎汤知母六两石膏一斤炙甘草二两粳米六合石膏辛甘大寒清热，知母辛苦寒而滑润为君药，清阳明之热。甘草、粳米和中。第五节阳明病兼变证的辨治1. 阳明病攻下后的变证[ 原文] 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221 ）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222 ）若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223 ）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224 ）[词解] （1）愦愦（kuì ）:心中烦乱不安之状。（2）怵惕（chùtī）：恐惧惊慌。[释义] （1）阳明病误用汗法、温针、下法以后的变证误用汗法：辛温发汗，助长热邪，津液愈伤，里热愈甚，心神被扰──躁，心愦愦，反谵语。误用温针：以火疗热，火上添薪，内劫心神──怵惕，烦躁不得眠误用下法：诛伐无过，徒伤气阴，邪热乘虚而入，邪热留扰胸膈──心中懊：栀子豉汤（221 ）──邪热充斥,气阴两伤：渴欲饮水,口干舌燥白虎加人参汤（222 ）──邪热伤阴,阴虚水热互结：脉浮发热,渴欲饮水,  小便不利,猪苓汤（223 3. 阳明兼少阳证治[原文] 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229 ）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。（230 ）七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治[原文] 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236 ）[ 词解] （1）热越：热邪向外发泄。第七节转属阳明与脾约证1. 转属阳明有寒热之辨[ 原文] 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。（243 ）2. 脾约证[原文] 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247 ）[ 词解] （1）趺阳脉：趺（fū），通，即足背动脉，属于足阳明胃经。第八节各种攻下法的比较1. 阳明三急下证[ 原文] 伤寒五六日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（251 ）阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253 ）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254 ）阳明三急下证━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━条文病机临床特征治则───────────────────────────252 邪热深伏,竭灼津液目中不了了,睛不和,微热253 阳热亢甚,津液欲枯竭发热(大热)汗多急下存阴254 里热炽甚,腑气闭塞腹满痛━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2. 腹满的鉴别[ 原文] 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。*（255 ）阳明、太阴腹满鉴别表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病机临床特征治则方药───────────────────────────阳明燥屎内结腹满不减, 当下之大承气汤腑气不通减不足言太阴脾胃虚寒, 腹满时减,复如故当温之理中汤类寒气或聚或散━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━阳明腹满病案许生泳堂母病请治，据云因食豚肝面饼，后偶触拂郁，致患腹痛，自用麦芽查曲香砂二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴茱萸、炮姜，服之益剧。予问痛处可按乎？曰拒按。又问日来便乎？曰未也。切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥。顾谓生曰：此下症也。生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。予曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补。仲师曰：“腹满不减, 减不足言当下之。”又云：“舌黄未下者，下之黄自去。”今痛满拒按，舌苔焦燥，下证悉俱，夫何复疑。方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定。随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。（《杏轩医案.初集》）3. 阳明与少阳合病证治[原文] 阳明与少阳合病，必自下利。其脉不负者为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256 ）[ 词解] （1）顺：脉证相合为顺。（2）负：脉证不相合为负。三阳合病下利鉴别表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病机临床特征治则方药────────────────────────────────太阳阳明表邪内迫大肠下利兼有表实证解肌发汗葛根汤( ３２)  ( 发热恶寒,无汗)  太阳少阳胆热影响大肠下利兼有小便短而黄赤,苔黄清和少阳黄芩汤( １７２) 脉弦数或呕吐或口苦或口渴阳明少阳里有宿滞下利兼有腹满而痛,或烦躁,  攻下实邪大承气汤( ２５６) 谵语,脉滑而数━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第九节阳明发黄辨[原文] 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259 ）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260 ）伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261 ）伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连赤小豆汤主之。（262 ）[词解] （1）连（yáo ）：连翘根。* * *