第五章  冠状动脉粥样硬化性心脏病嘉兴市第一医院刘加芳一、概述冠心病是指冠状动脉粥样硬化或伴随痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。二、病因危险因素：高脂血症：CH TG  HDL  高血压糖尿病吸烟、肥胖四、临床分型1、隐匿型冠心病2 、心绞痛型冠心病3 、心肌梗死型冠心病4 、心力衰竭和心律失常型冠心病5 、猝死型冠心病第一节、心绞痛一、概述：心绞痛是心肌急剧的暂时的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。二、发病机理三、临床表现：症状：典型心绞痛1 、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前区，范围为手掌大小，边界不清。2 、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。3 、性质：多为压榨性或紧缩感、闷胀感或窒息感，不是针刺样痛或锐痛。4 、程度：难以忍受，频死恐惧，出汗。5 、诱因：劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟、心动过速，疼痛多发作于劳累当时而非其后。6 、持续时间：1—15 分钟。体征:疼痛伴面色苍白、出冷汗心尖部收缩期杂音、心率增快。四、心电图检查静息心电图：⑴、60% 心绞痛者静息心电图在正常范围。⑵、成旧性心梗改变。⑶、非特异性ST—T 改变。发作时心电图：胸闷胸痛时需立即做心电图⑴、ST 段水平型或下斜型压低≥0.05mv 。⑵、ST 段急性抬高、T波低平或倒置。⑶、原T波倒置者发作时变为直立。（假性改善）心电图负荷试验冠脉造影五、诊断诊断依据：典型心绞痛症状，含硝酸甘油有效，结合高血压、糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其他原因所致的心绞痛后可诊断。确诊依据：心绞痛发作时心电图有缺血性ST—T 改变，心电图运动试验或动态心电图阳性，放射性核素心肌灌注显像阳性，冠脉造影结果阳性可确诊。六、心绞痛分型劳累型心绞痛⒈稳定型心绞痛⒉初发型心绞痛⒊恶化型心绞痛自发型心绞痛⒈卧位型心绞痛⒉变异型心绞痛⒊心梗后心绞痛⒋中间综合症混合型心绞痛七、鉴别诊断心脏神经官能症：多见于绝经期前后妇女，心尖部短暂刺痛或体位性胸闷，伴焦虑、心悸、手足麻木等神经症，含硝酸甘油无效。急性心梗：胸痛时间长，常＞30 分钟；程度重伴大汗；含硝酸甘油无效；有心电图改变和心肌酶改变，或急性心梗标志物增高（CTnI ）。肋间神经痛、食管裂孔疝八、治疗一般治疗：药物治疗：1、发作时治疗2 、缓解期治疗介入治疗：PTCA+ 支架术手术治疗：搭桥术第三节、急性心肌梗塞一、概述：急性心梗（AMI ）指冠脉病变基础上，冠脉闭塞、血流中断，相应心肌严重而持久缺血、损伤、坏死。二、发病机理：不稳定斑块破裂大量血小板聚集、血栓形成、冠脉完全闭塞，相应心肌坏死。三、病理四、临床表现：1、先兆：①、初发型心绞痛②、恶化型心绞痛③、心绞痛发作伴大汗，心功能不全，严重心律失常，血压大幅波动。④、糖尿病及高血压的高危患者，突现心衰，不明原因的血压下降、休克、心律失常或晕厥。2、症状：①、胸骨后疼痛：窒息、频死感半小时以上伴大汗，硝酸甘油无效。②、全身症状：发热、白细胞增多、新律增快、体温在38℃左右，维持仅一周。③、胃肠道症状：胸痛剧烈时伴恶心、吐。④、心律失常：起病1—2 周，室早最多，室颤先兆：频发、多源、成对室早，短暂室速。⑤、低血压和休克：收缩压＜80 ，皮肤湿冷，脉细快，尿量减少，由于心脏广泛坏死（＞40% ）心排出量急剧下降所致。⑥、心力衰竭：梗死后心肌收缩力显著减退或不协调所致，右室梗死表现为右心衰伴血压下降。3、体征：㈠、心体征：A 、心率增快或减慢B 、心尖区S1 减弱C 、第四心音（心房性）奔马律，第三心音（心室性）奔马律，提示左心衰，心包磨檫音。D 、心尖区收缩杂音。可有各种心律失常。㈡、血压：有不同程度血压降低。4、心电图典型改变：1 、有Q波心梗：A、病理性Q波。B、ST 段呈弓背向上型抬高。C、T波倒置。2 、无Q波心梗：无病理性Q波，S段压低，对称性T波倒置。动态性改变：A 、超急期：高大T波。B 、急性心梗充分发展期：ST 段明显抬高弓背向上单相曲线，病理性Q波，ST 段抬高逐渐回到等电位。T波出现系列改变倒置。C 、慢性稳定期：T波对称性倒置直接恢复正常。梗死定位梗塞部位出现梗塞图形的导联前间壁V1 、V2 、V3 前壁V3 、V4 、V5 广泛前壁V1-V6 、I、AVF 广泛前壁+下壁V1-V6 、I、AVF 、II 、III 、AVL 前侧壁V5-V6  I 、AVL 高侧壁I 、AVL 下侧壁II 、III 、AVF 、I、AVL 正后壁V7 、V8 、V9 （V1 、V2 间接征象）5、实验室检查：CPK （肌酸磷酸激酶）CK-MB （肌酸磷酸激酶同工酶）AST ：起病6—12 小时后升高，1—2 天达高峰，7 天恢复正常。LDH ：起病8—10 小时后升高，2—3 天达高峰，1—2 周恢复正常。CK-MB 、同工酶LDH 诊断特异性最高。新指标：肌钙蛋白I增高是诊断AMI 的指标。五、诊断1、典型的临床表现。2 、特征性的心电图改变。3 、血清心肌酶改变。六、鉴别诊断1、心绞痛2 、急性心包炎3 、主动脉夹层分离4 、急腹症七、并发症1、心律失常2 、心力衰竭3 、低血压、休克4 、乳头肌功能失调或断裂5 、心脏破裂6 、室壁瘤7 、栓塞八、治疗治疗原则：改善冠脉供血，减低心肌耗氧量，保护和维持心脏功能，挽救频死心肌，防止梗死扩大，及时处理严重心律失常及各种并发症，防止猝死。1 、入院前紧急处理2 、入院后一般治疗3 、溶栓疗法4 、心律失常的治疗* * 三、发病机制梗死后4—6 小时开始升高，24 小时达峰值，3—4 日恢复正常。5、控制心力衰竭6 、其他疗法7 、介入治疗