呼吸机临床运用机械通气的目的呼吸机治疗的目的主要为: 1. 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2. 减少呼吸肌的作功。3. 肺内雾化吸入治疗。4. 预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1. 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3 者。2. 自主潮气量小于正常1/3 者。3. 生理无效腔/潮气量>60% 者4. 肺活量<10-15ml/kg 者5.PaCO2 >50mmHg ( 慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 < 正常值1/3 。7.P(A-a) O2>50mmHg(FiO2=0.21, 吸空气)者。8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0, 吸纯O2) 者。9. 最大吸气压力<25cmH2O 者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。10. 肺内分流（QS/QT ）>15% 者c 1. 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2. 伴有肺大泡的呼吸衰竭。3. 张力性气胸病人。4. 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。呼吸机与病人的联系方式1. 紧闭面罩。2. 经口气管插管。3. 经鼻腔气管插管。4. 气管切开插管。使用呼吸机的基本步骤1. 确定是否有机械通气的指征。2. 判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3. 确定控制呼吸或辅助呼吸。4. 确定机械通气方式（IPPV 、IMV 、CPAP 、PSV 、PEEP 、ASV ）。5. 确定机械通气的分钟通气量(MV ）,一般为10-12ml/kg 。6. 确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV ）和吸气时间(IT) 。7. 确定FiO2 ：一般从0.3 开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5 。8. 确定PEEP ：当FiO2>0.6 而PaO2 仍小于60mmHg ，应加用PEEP, 并将FiO2 降至0.5 以下。PEEP 的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9. 确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O 。10. 调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36 摄氏度。11. 调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O 或0.1L/S 。呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1. 机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2. 发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2 产量增多，原来设定的MV 和FiO2 已不能满足肌体需要。3. 疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4. 发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5. 心脏循环功能发生改变。三.患者以外的原因1. 呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2. 人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP 阀发生故障等。3. 气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2 潴留自主呼吸增快。人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2 渐缓解，且PaCO2 降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5 次/分），低潮气量（5-6ml/kg ）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。三.排除病人以外的原因　　应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP 是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2 、调节吸气速度、I:E 、PEEP 值等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg 静注、吗啡5-10mg 静注、哌替啶25-50mg 静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1% 地卡因1-2ml 或2-4% 利多卡因1-2ml ，行表面麻醉。6. 对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg ，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：（1）管箭毒碱：10-20mg 静注。2-3 分钟起效，维持30 分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。（2）潘可罗宁（Pancuronium ）:0.4-0.6mg 静注。2-3 分钟起效，维持30-40 分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。（3）万可松（Vecuronium ）:0.4-0.8mg 静注。1-2 分钟起效，维持10-20 分钟，它对循环的影响较小。（4）卡肌宁（Atracurium ）:0.3mg/kg 静注，1-2 分钟起效，维持15-20 分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7. 选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV 、CPAP 不宜发生人机对抗，而IPPV 容易发生。8. 选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。气道的湿化和温化一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30 摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。二、方法：1. 蒸气加湿3. 超生雾化器2. 雾化加湿4. 气管内直接滴注三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml 为最低量，确切量应视临床情况而定。呼吸兴奋剂的使用一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1. 使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2 ．周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。3. 自主呼吸频率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4. 中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5. 病人精神兴奋、癫痫频发者。二、可以应用呼吸兴奋剂的情况1. 中枢对ＣＯ２敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。2. 自主呼吸频率<１０次/分，而ＴＶ>300ml 者。3. 在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项1. 用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全上。2. 用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3. 密切注意循环和神志的变化。气管插管、气管切开并发症一、插管初期的并发症1 、损伤2 、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症1 、导管阻塞2 、导管误入一侧总支气管3 、导管脱出4 、呛咳5 、气管粘膜溃疡6 、皮下、纵隔气肿机械呼吸直接引起的并发症1 、通气不足2 、通气过度或呼吸性碱中毒3 、气压伤4 、低血压、休克、心输出量减少5 、心律不齐6 、胃肠充气膨胀7 、肺不张8 、深部静脉血栓形成9 、上消化道出血10 、水潴留肺部感染长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：１、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2 、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。３、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4 、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。5 、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6 、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素Ｂ。7 、气管切开处的纱布要经常无菌更换。8 、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每２－３天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9 、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10 、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11 、及时治疗气道闭陷、肺不张。c 一、撤离呼吸机的指征1 、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。2 、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2 潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl 以上. 4 、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5 、肾功能基本恢复正常。6 、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。二、撤离呼吸机的生理指标1 、最大吸气压力超过-20cmH2O 。2 、自主潮气量>5ml/kg ，深吸气量>10ml/kg 。3 、FiO2=1.0 时，PaO2>300mmHg 。4 、FiO2<0.4 时，PaO2>=60mmHg ，PaCO2<50mmHg 。5 、胸肺顺应性>25ml/cmH2O 。三、撤离呼吸机的方法1 、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量>5ml/kg ，RR>10