抗生素的合理应用不合理应用抗菌药物的现象不合理用药的后果: 细菌耐药现象日趋严重耐青霉素肺炎链球菌（PRSP ）耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）耐甲氧西林表葡菌（MRSE ）耐万古霉素肠球菌（VRE ）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs ）革兰阴性杆菌……合理用药？在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。基本思路临床上抗感染药物的选择是如此复杂！！要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？何种病原菌？细菌对所选药物敏感吗？（根据药敏或耐药监测结果用何剂量？给药几次？静脉or 口服？（药物PK/PD ）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）何时停药or 换药？（用药疗程问题）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）……合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解抗菌药物细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫朊毒体病毒G＋球菌：链球菌科，微球菌科G －球菌：奈瑟菌科G ＋杆菌：G －杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他厌氧菌：其他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌微球菌科 常见：葡萄球菌属，微球菌属 少见：口腔球菌属，动性球菌属链球菌科 常见：链球菌属，肠球菌属 少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，	 平面球菌属，孪生球菌属上海地区部分医院革兰阳性球菌耐药性现状分析(2000.4-2001.3) G＋球菌（1）：葡萄球菌属金黄色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血环大菌落菌落奶油样外观金黄色色素成簇（葡萄样）金葡菌引起常见感染的构成菌血症和心内膜炎	20%~60% IV 插管相关感染	 <50 ％肺炎			 20 ％手术部位感染	  19 ％烧伤感染		 常见胃肠道感染		 有争议，高估泌尿道感染		  少见MRSA 发生率( 全球研究) 金黄色葡萄球菌耐药率变迁第一届卫生部全国细菌耐药监测中心网研究时间：2004 年10 月- 2006 年4 月北京大学第一医院北京医院吉林大学第一医院中国医科大学第一医院天津医科大学总医院河北医科大学第二医院江苏省人民医院复旦大学中山医院浙江大学第一医院* * / 178 合计1.12 2 术后预防时机不当5.62 10 术前预防时机不当11.24 20 用药次数过少3.93 7 重复用药1.69 3 选药不正确0 0 途径不正确0 0 剂量过小8.43 15 剂量过大0 0 疗程过短38.20 68 疗程过长30.09 55 无适应症构成比(%) 例次表现中国医院用药评价与分析2001;1(5):261 甚至出现了：多耐药细菌PDR (MDR) - 鲍曼不动杆菌：阿米卡星	R 庆大霉素	R 氨苄西林+舒巴坦	R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟	R 头孢他啶	R 亚胺培南	R 环丙沙星	R TMPco	 R 中国医院用药评价与分析2001;1(5):261 《抗生素合理使用的指导原则》菌药中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药（根据循证医学或临床指南）发挥每个品种最突出的药理特点尽量减少不良反应抗菌药物临床应用如此简单吗？链球菌咽喉炎－－－－青霉素G/ 大环内酯肺炎链球菌肺炎－－－－青霉素G 金葡菌败血症－－－－苯唑西林/头孢唑啉伤寒	 －－－－氟喹诺酮/头孢曲松大肠杆菌膀胱炎－－－－呋喃妥因/I 代头孢肺结核病	 －－－－INH 、RFP 、SM 、PZA 阿米巴肠病 －－－－甲硝唑细菌人体RESISTANCE 耐药BACTERICIDE 杀菌INFECTION 感染IMMUNITY 免疫Pharmacokinetic ，PK  药动学Pharmacodynamics 药效学SIDE EFFECTS 副作用药师临床微生物医师抗菌药物、致病菌与机体的相互关系（一）对临床微生物学的了解医学微生物种类：临床细菌分类概况革兰阳性球菌ICU Patients Non-ICU Patients Source: NNIS data.Clin Chest Med. 2001 ，20:303-315. 医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌6297 株革兰阳性球菌MRSA62.7% MRCNS 76.9% 金黄色葡萄球菌……凝固酶阳性葡萄球菌：表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌：腐生葡萄球菌柠檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌孔氏葡萄球菌……耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）70 年代首先在欧洲出现我国上海：77~79 年200 株金葡菌中MRSA 占5％； 85~86 年125 株中占24 ％； 近年来则有高达70~80 ％的报告对所有beta 内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药耐药机制：产生一种与beta 内酰胺类抗生素亲和力低的新青霉素结合蛋白（PBP －2a ）对万古霉素和替考拉宁则极少耐药Voss and Doebbeling, www.book118.com., 1995; Baquero, JAC, 1997  医院感染中MRSA 的检出率:1975 - 1997 Year NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program MRSA % 1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567. 1975 1995 1990 1985 1980 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10  1996 2000 MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus VRE = vancomycin-resistant enterococci GISA = glycopeptide-intermediate S aureus VRSA = vancomycin-resistant S aureus  MRSA1 VRE2 GISA3 Year 2002 VRSA4 耐药率(%) 中山大学第三医院深圳人民医院武汉大学人民医院中南大学湘雅医院四川大学华西医院成都市儿童医院第三军医大学西南医院第四军医大学西京医院肖永红，李耘，王进，刘健代表卫生部全国细菌耐药监测网