神经系统功能监护 南京医科大学第一附属医院神经科丁新生第一节意识状态的监测一、概述意识是指人特有的心理活动的整体，是人对自身和外界的感知，可以通过言语和行动表达。人类的意识活动包括“觉醒状态”及“意识内容”，觉醒状态是指对外界及自身的认识状态；意识内容是指精神活动，包括知觉、思维、情感、记忆、意志活动等心理活动过程。意识障碍是神经系统受损最早出现的征象，其受抑制的程度取决于促使患者清醒状态所需要的最小刺激；患者对特殊刺激的反应能力。临床上将意识状态分为五级：1 、觉醒：患者意识清楚。2 、嗜睡：精神倦怠或入睡，但容易被唤醒。3 、昏睡：轻度意识障碍，较难被唤醒，反应迟钝且应答不准确。4 、昏迷：意识基本或大部分丧失，对各种刺激反应减弱或消失。5 、植物状态：可被唤醒但无知觉。二、监测方法和适应症1 、一般监测：即生命体征的监测（1）血压监测：分为直接法和间接法，直接法是经皮动脉穿刺，插入导管，通过换能器连续记录收缩压、舒张压和平均压。间接法是利用灵敏的传感器缚在患者的手臂上进行测量，无创伤操作方便，但病人处于休克时结果不一定可靠。（2）脉搏监测：高颅压的病人脉搏较正常人慢，如果至40 次／分左右与心脏房室传导阻滞或心肌梗死有关。癫痫发作、或大量呕吐、脱水治疗过度或中毒性休克、继发感染引起的高热患者，脉搏增快达到170 次／分，可能和心脏异常节律有关。（3）体温监测：有普通玻璃温度计和电测温度仪两种。感染可有发热、颅内病变累及丘脑下部体温调节中枢，则有中枢性高热；休克、低血糖、粘液性水肿、巴比妥中毒、冻伤及脑干低位的广泛性损伤则有体温下降。（4）神经系统体征的监测：主要是瞳孔的监测。应注意其大小、形状、和光反射。在巴比妥中毒、尿毒症时瞳孔缩小；吗啡类药物中毒时瞳孔如针尖样，光反射极弱；阿托品、乙醇、奎宁中毒和皮质缺氧时瞳孔扩大且固定；脑山时双侧瞳孔不等大，一侧扩大，严重时双瞳孔散大、固定，光反射消失；低血糖时瞳孔为椭圆形。第二节颅内压的监测 一、概述颅内压监测是临床上经各种途径，对颅内压力连续性的数据化观测。它可直接、客观、及时的反映颅内压力的改变，为抢救病人或获取临床的治疗数据，以便得出准确的结论打下基础。当高颅压时脑组织移位形成脑疝，脑内重要结构受挤压产生重要的后果，因此加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义。颅内压正常值及监测时的判定标准：成人70 －180mmH2O ；儿童70 －200 mmH2O ；新生儿30 －80 mmH2O 。当颅内压在20 －40 mmHg 时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高，应采取措施救治；当颅内压>40 mmHg 时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。二、适应症根据病变的性质，颅内压监测适应症有以下四种：1 、Reye’s Sheehan 代谢性脑病综合征：继发于长时间的心脏停搏；溺水或窒息引起的低氧或缺氧性脑病；呼吸性疾病或肺部的挫伤导致过度呼吸引起的脑损害，临床上出现昏迷的病人。2 、幕上肿瘤或其他占位性病变：脑外伤特别是那些CT 未发现颅内血肿，而仅表现为三脑室或中脑水平环池消失及基底池闭塞，临床表现为意识障碍，颅内压增高的病人。多发性创伤曾并发伤后缺血性低氧和低血压者，因往往出现迟发性颅内压增高征或颅内血肿，而需要颅内压监测。3 、开颅术中和术后：有助于发现继发性血肿，判定各种脑脊液分流术的成败或有无脑水肿。4 、巴比妥治疗：外伤后颅内压重度增高进行巴比妥治疗时，必须进行颅内压监测，作用有：（1）评价治疗效果：在巴比妥深度镇静作用下，常规神经系统检查难以评定其神经系统状态。（2）判断脑死亡：治疗量巴比妥对脑电活动完全抑制，使平坦脑电图失去诊断价值，进行监护时如发现颅内接近或超过平均动脉压，描记曲线亦失去正常搏动，证明脑灌注压接近或等于零，为判断脑死亡寻找临床证据。三、监测方法1、损伤性颅内压监测（1）脑室内置管法（IVP ）：是目前应用最多而且较准确的方法。将脑针置于侧脑室额角，通过外引流脑脊液，外接传感器（有导管法和贮液囊埋置法两种）监测颅内压。为可靠起见，也有作双侧环钻后置管，先用一侧，另一侧先用丝线结扎，备用。（2）条片压力感受器测压法或导管法（SDP ）：将特制的条片传感器经硬脑膜切口置入硬脑膜下腔，进行颅内压硬脑膜下压监测。条片传感器分两种：半导体薄膜变应片和场效应半导体探针。（3）空心螺旋装置：环钻穿透颅骨后，用刮勺将骨孔修理平整，不损伤硬脑膜，反复用盐水冲洗骨孔后将空心螺旋管与管钥连接起来，旋转管钥使螺旋管埋入颅骨。监测时经螺旋管将硬脑膜打开，在管内注入盐水，将三通管连接螺旋管。使用液压换能器，经三通管开关的另一端注入生理盐水，使残余气体排出，将螺旋管和传感器用套管锁住，假骨蜡密封。检查连接好后，通电调零，即可开始监测颅内压。2、非损伤性颅内压监测（1）光纤硬脑膜外监测（EDP ）：通过环钻颅孔，将带有探头的光敏纤维埋入硬脑膜外腔。这种探头可以将压力转化为光信号，经描记仪和显示器作颅内监测。（2）空心螺旋法硬脑膜外监测（EPD ）：操作方法同空心螺旋装置。不同的是，在上紧螺旋管后，不作硬脑膜切开。将清理后管内硬脑膜同P50 型接触式感受器用套管密闭，经换能器与记录仪联接即可进行颅内压硬脑膜外监测。（3）脑组织内压监测（BTP ）：是指脑组织间的液体压力。它与脑室内压、硬脑膜外压力不同，BTP 在脑组织内的不同位置，压力有较大是差异。这种方法尚未应用于临床，有以下几种：同位素扩散法：注入一侧侧脑室的同位素，可以扩散到另一侧，其扩散速率与颅内压成正比，通过测得的同位素量变速率，可以间接得知颅内压的变化；超声波法：超声波回波的时间缩短，同颅内压正相关，监测回波时间可间接获知颅内压的变化；脑波动：脑波动幅度同颅内压正相关，其研究正处于观察阶段。四、并发症及注意事项1 、感染：脑室内置管时间过久，或引流管渗漏，应用空心螺旋法时，固定螺栓楔入压过高使脑组织疝入螺旋管内，这种脑脊液渗漏和感染会使监测失败。因此脑室内置管一般不超过3天，如延长时间，应改变引流部位。2 、导管阻塞或脱落：脑室内置管操作不当会使脑组织经导管侧孔嵌入导管引起阻塞。因此操作时应将备用导管管注入生理盐水，在远端用止血钳钳闭，然后再向侧脑室置管。避免放置后的导管过曲，这样会使颅内压的监测不准确。3 、在进行硬脑膜外监测颅内压时，放置空心螺旋装置，如果螺旋压力过大，使楔入压过高，会使记录偏高。如连续监测超过48h ，硬脑膜出现增殖反应，影响颅内压的准确性。同时监测时间过久，机器元件疲劳，零值下降，称之为“零漂”，平均24h 误差为5mmHg 。4 、各种体外换能器位置，必须放在与病人额部相齐的部位，以此为颅内压监测的零位。监测开始后每12h 须使三通与大气压向通调零，这样可使检测更加准确。第三节脑电图监测 一、概述脑电图（Electroencralogram EEG ）是利用脑电图仪经过多级放大记录下来的脑生物电信号。普通EEG 机因其描记时间过短，对一些疾病的诊断和预后评估受到限制。长时间EEG （大于24h ）记录技术使一些重症疾病加强监护成为可能。二、适应症及脑电图表现1 、意识障碍：昏迷可由多种疾病引起，包括神经系统和非神经系统的病因。昏迷分五型：α型、β型、痫波型、慢波型、平坦型、暴发抑制型。慢波型包括广泛和局限型慢波、周期性慢波、纺锤波和三相波等。三相波主要见于代谢脑病，以肝性脑病最突出；周期性暴发复合慢波见于亚急性硬化性全脑炎。目前较为一致的认识是，波发性抑制波、平坦波、α波型、周期性暴发性复合波型的昏迷预后不好；慢波和痫性波预后需要动态观察；睡眠纺锤型、β波型预后较好。2、癫痫持续状态（1）强直阵挛发作：发作前可为散在性慢波、棘波，强直期额中央广泛高幅棘节律，阵挛期为慢波节律，恢复期为低幅慢波。（2）失神发作：双侧对称性3Hz 棘慢波暴发，以前头部明显。（3）复杂部分性发作发作时为双颞同步性高幅θ节律或广泛性快节律。发作间期额颞散在棘波，棘慢波发放。（4）单纯性部分发作：表现为一侧或某一脑区局限性棘波、尖波、或棘尖综合波。3、缺血性脑血管病（1）短暂性脑缺血发作（TIA ）：发作期为缺血部位α波慢化，重者可出现θ波或σ波。如有意识障碍可暂时出现广泛性慢波。发作间期EEG 多为正常。（2）脑梗塞：急性期为全导联弥漫性慢波或局限性慢波。随病情好转，弥漫异常转为局限性，局限性慢波逐渐消失。4、出血性脑血管病（1）大脑出血：急性期为广泛性异常，以病侧明显。出血48h 以θ波为主，3d 后颅内压增高逐渐以σ波为主。（2）脑干出血：多为α波昏迷EEG 。如合并弥漫性脑损伤，则出现广泛性慢波。（3）术后颅内血肿：在损伤性慢波和局限性慢波基础上出现σ波活动，如合并颅压增高，可出现广泛异常。三、监测方法1、动态脑电图监测（AEEG ）：病人携带一盒式磁带记录器，储存来自头皮的脑电信号，可同时记录4（或8）导脑电信号和1导心电图，24h 后在主机上分析。癫痫病人常用的导联为额－前颞、前颞－中央、中央－顶、顶枕。优点：病人可自由活动，资料可重复应用。缺点：导联较少，不能观察病人发作时的临床表现。2 、监测EEG 录像（TEEG －VR ）：电极按10 ／20 系统安装，身旁带有前置放大器、导联选择器和编码仪。经PCM 译编仪将数字信号转变为脑电信号输入主机显示在监护仪上，室内有摄像机用于此后可同步回放。优点：检测导联多，可同时观察到病人的发作情况，资料可重复应用。缺点：病人活动受限。3 、多导联睡眠监测：系统包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图和呼吸图同步监测。优点：睡眠分期的判断和婴幼儿重症疾病监测。缺点：病人活动受限。4 、多导联无线监测EEG ：是通过无线电发射机传送信号，由接收装置将讯号转变成为脑电信号加以记录。优点：病人活动范围大，缺点：易受干扰，需要复杂电子设备，费用高。第四节脑诱发电位监测一、概述诱发电位（evoked potential, EP ）是神经系统在特定刺激条件下产生的电活动，因其波幅极小，又被掩盖在自发电位和各种干扰之中，必须依靠计算机运用叠加和平均技术才能分离出来。包括：脑干听觉诱发电位（brain stem auditory evoked potential, BAEP ）、视觉诱发