心血管系统疾病与循证医学仁济医院张琪循证医学的起源和发展循证医学起源的背景随着医学科学日新月异的发展，研究新领域不断开拓，临床医学研究成果层出不穷。据统计，全世界每年有1.7 万种生物医学专著和近3万种生物医学杂志出版，年增长率约7% 。循证医学起源的背景一、信息与网络的迅猛发展二、人类疾病谱发生变化三、临床科研方法学兴起四、Meta 分析引入临床研究五、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求六、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑七、临床证据的出现巴德年院士在“面向21 世纪的我国高等教育”一文中指出，新理论、新技术推动医学科学向前发展。注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力，是未来医学教育的培养目标之一。循证医学(evdience based medicine, EBM) 是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系，正强劲地推动着全球医学从经验医学模式向循证医学模式的转变。Lazarus 等学者在就中国医学教育的看法中指出，多数医学教育着眼于提高医学生记忆事实的能力，而不重视受教育者应用循证医学解决问题的能力。并强调作为一名合格的医务人员必须具备的“核心能力”之一就是应用循证医学作出医疗决定的能力。可见实践循证医学是临床医生保持知识更新，跟上时代发展的必然要求。In the years after you graduate, two things will happen: Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist. If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to work out its implications for your practice. It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it. 循证医学的提出在长期传统的临床医学实践中，医生往往根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践以及直觉、再加之从动物实验结果的推理或零散的、非系统的临床研究成果，来指导病人的诊断和治疗。20 世纪70 年代后期，随着临床流行病学的发展及其对提高临床科研水平的贡献，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial, RCT ）结果发现，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利。1992 年临床流行病学家及内科学家David Sackett 及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。循证医学的基本特征 循证医学意为“遵循证据的医学”。David Sackett 教授在2000 年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次将它定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制定出患者的治疗措施。循证医学是指导临床实践的重要学科是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的学问，也是利用对患者的随诊结果（治疗效果、功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应该基于客观的临床科学研究依据。循证医学是寻求、应用证据的医学，而证据就是当代科学研究的结果。这些证据来自于大样本随机对照试验(randomizing control trial ，RCT) 、系统综述(systematic review ，SR) 和荟萃分析(Meta-analysis ，MA) 。循证医学实践的基本任务就是收集整理世界范围内临床各专业的RCT 研究结果，进行系统评价，据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正、更新模糊和错误的观点，制定各种疾病的治疗指南。1993 年英国牛津正式成立国际Cochrane 协作网，其目的是为循证医学实践提供可靠的证据—系统评价（systematic review, SR ），这极大推动了循证医学的迅速发展。目前，循证医学已渗透到临床医学的各个领域，并将成为临床医学的新模式。循证医学的目的是解决临床问题：发病与危险因素→认识与预防疾病；疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。合理用药和促进卫生管理及决策科学化。　　　循证医学与临床实践优秀的临床医生制定医疗方案时应能有机的结合上述三类要素，缺一不可。如果忽视医生个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于所有患者，应该对研究的对象、方案和结果进行辨证的分析和评价，结合具体病例采用有效、合理、实用和经济可行的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及患者生命的风险。合格的临床医生还必须真心诚意地服务于患者，临床决策时应充分考虑患者的要求和感受，制定出切实可行的最佳治疗方案。实际上在传统的临床医学实践中，医生也常常针对病人的问题去查找资料，请教上级医生，自觉不自觉地在“循证”。但只有临床医生熟知和应用准确、可靠和最新的临床科学证据，才会对疾病诊治产生有利的影响。而且处于临床一线工作的医生，如何在繁忙的工作中利用难得的时间，高效、有选择的获取最佳证据呢？国际Cochrane 协作网的Cochrane 图书馆资料库，正是为解决这一实际问题而建立。在防治性研究中，常用的最好临床证据来源于Cochrane 协作网的系统评价。SR 是一种临床研究方法，它采用全新的文献综述形式，比传统的文献综述更系统、科学。因其有严格的质量控制措施，故被认为是循证医学中的最佳证据。SR 的一个很大的特点是增加了样本量，而多数单个的随机对照研究的样本较小，难以对某一防治方法的疗效和安全性得出系统全面的结论。在寻找最佳证据时，首先寻找Cochrane 协作网的系统评价，如没有所需问题的系统评价，则可依次查询单个的随机对照实验、设对照组但未采用随机方法的研究、无对照的临床观察研究、专家意见，但应注意这些证据的论证强度和可靠程度是依次降低的，当以后出现更高级别的证据时应尽快使用。非治疗性研究依据（病因、诊断和预后等）则不一定强调随机对照实验。目前寻找最好的研究证据的途径主要有：（1）Cochrane 图书馆；（2）循证医学杂志（Evidence Based Medicine ）；（3）临床证据（Clinical Evidence ）；（4）内科医学年鉴(Annal of Internal Medicine) 。作为研究者，可用循证医学的原理和方法，提出临床问题，查找有关证据，设计前沿性的RCT ，获得证据，指导实践。作为使用者，循证医学基本实践过程为：①针对具体病人提出临床问题；②根据问题收集有关证据；③严格评价研究证据；④结合医生的临床经验和患者的特点和需要，将评价结果应用于临床实践；⑤对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误并寻找更好的方法，进一步完善证据并由此提高医生的临床技能和水平。循证医学对心血管疾病的治疗的影响和推动作用传统的心血管疾病诊疗思路教科书—相对过时，缺乏循证医学的内容；经验医学—来自于老师和自身的临床经验，相对局限；专业杂志、会议等—虽然有许多较新的相关信息，但内容蓬杂，头绪众多不易理清；有时结论矛盾，无所适从。循证医学所起的作用快速寻找到相关专业知识，进行荟萃分析，提供最新的共识；对个别病例，提供最新的治疗指导建议；治疗指南是循证医学的产物之一；对经验医学进行检验和甄别；引导科学的科研思路循证医学对高血压诊治的影响 循证医学的发展是现代医学发展的必然。一方面，临床医学中不断涌现出大量新证据；另一方面，现有的知识和临床应用将随着时间的推移而变得陈旧、过时，需要运用有效的手段达到临床知识获取和更新的目的。循证医学恰恰为解决这一问题提供了有效途径。随着临床流行病学在我国的深入开展，循证医学原则逐渐在深入。高血压领域也是如此，大规模随机对照临床试验有力地促进了临床实践，给高血压的治疗带来了根本性的变化。高血压的药物治疗有效的标准目前认为高血压的药物治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、病死率及靶器官损害的影响。2003 年5月，美国国家心、肺及血液研究所(NHLBI) 发布了美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7 ），此报告反应了目前世界临床治疗高血压用药的趋势，为临床医生提供了诊断和治疗依据。关于高血压，我们关注哪些临床问题高血压与心血管事件的关系？哪些药物降压有效？长期应用的结果？降压达标的终点是什么？如何达标？如何看待降压外的作用？联合应用与个体化？指南制定的依据是什么？……先从钙拮抗剂入手钙拮抗剂的应用已有20 年历史，一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。短效的钙拮抗剂钙通道阻滞剂硝苯地平(心痛定)已作为一种安全、有效的降压药广泛应用于临床，医师也凭经验推断其可用于急性心肌梗死及心力衰竭。但多个随机、对照研究分析表明，硝苯地平虽可有效地降低血压，但却增加患者发生心肌梗死及死亡的风险。有证据吗？钙拮抗剂真的安全吗？太多了有没有荟萃分析的结果？检索：加关键词—荟萃结果：Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation, 1995;92:1326~1 1995 年美国Furberg 和Psaty 等对16 个资料的汇总结果提示，用硝苯地平作为急性心肌梗死的二级预防，其总病死率高于对照组，且剂量越大，危险性越明显。该资料的公布引起了一场混乱和争论，一种已被广泛应用20 年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。钙拮抗剂真的不安全吗？短效的钙拮抗剂不安全，那么长效的钙拮抗剂安全吗？再找……outcomes Reduced fatal and non-fatal stroke Reduced angina pain Reduced PTCA and CABG and therefore reduced cost Reduced peripheral