第五节太阳病汗吐下后的变证[原文] 凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58 ）* 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（59 ）[释义] （1）误用汗吐下后的二种转归凡病（太阳病）↓误用汗吐下法↓亡血、亡津液↙↘阴阳自和阴阳不和↓↓自愈病重（2）如何理解59 条“勿治之”？①已经误汗，损伤津液，切勿以“小便不利”而再投通利之剂，故云“勿治之”。如得“阴阳自和”（58 ），津液恢复，小便自然通利，其病自然随之而愈。所以“勿治之”是指不用通利之法，调和阴阳、滋阴生津等法不在禁例。②“勿治之”并非消极等待，若病情严重，可以用滋阴生津等法救治。二、辨汗吐下后变证的虚寒与实热（60~70 ）太阳多变证变证有二大类：热证—麻杏石甘汤证、调胃承气汤证寒证—桂枝新加汤证、桂枝甘草汤证、苓桂草枣汤证、朴姜夏草人参汤证、苓桂术甘汤证、干姜附子汤证、芍药甘草附子汤证、茯苓四逆汤证1. 虚寒变证的主症主脉[原文] 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60 ）* [ 词解] （1）振寒：颤栗恶寒（2）内外俱虚：指表里阴阳俱不足。[释义] 提要：本条论述了误治后导致表里阴阳俱虚的脉证。（1）误治后的后果下之后，复发汗—表里阴阳俱虚汗法多从表损伤阳气（阳主外）｛表里阴阳俱虚下法多从里损伤阴液（阴主内）（2）虚寒变证的主症主脉振寒：阳气虚弱，肌表失于温煦脉微细：阳虚无力鼓动血脉的运行，阴虚脉道不充盈以上从脉证分析，显然是以虚寒为主（振寒，脉微细），故可以作为虚寒变证的主脉主症。2. 干姜附子汤证[原文] 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61 ）[释义] 提要：下之后复发汗导致阳气暴虚，阴寒内盛的变证。（1）干姜附子汤证治分析（2）类证鉴别表3. 桂枝新加汤证（62 ）[原文] 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。（62 ）[ 释义] 提要：本条论述太阳病发汗太过导致营气不足身疼痛的证治（1）营气不足身疼痛的机理发汗（过汗）→营卫之气受伤→筋脉失养→身疼痛（2）诊断要点①有津液损伤（如发汗、吐下等）②身疼痛（汗后身痛不减或加重）③脉沉迟（62 条：“脉沉迟”50 条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也”）（3）治法方药治法：益气和营方药：桂枝新加汤桂枝汤加生姜、芍药各一两，人参三两。方义：桂枝汤加重芍药、生姜以和营通阳；再加人参补益气阴。（4）营气不足身疼痛与太阳伤寒身疼痛的鉴别4. 麻杏甘膏汤证[原文] 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（5）注：本条有倒装语法，“不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”后。（1）麻黄石甘汤证治简表 病因病机:邪从热化,邪热壅肺肺失宣肃汗出—肺主气,外合皮毛,肺热迫津外泄主证｛喘—肺司呼吸,热盛气逆,肺失清肃之权无大热—指表无大热,而热壅于内,并非热势不甚治法:清热宣肺、止咳平喘方药：麻杏甘膏汤方义：麻黄四两杏仁五十个甘草（炙）二两石膏半斤石膏辛甘寒，清泄肺热为主药，麻黄辛苦温，宣肺平喘以为辅药。杏仁苦微温降肺气而平喘，甘草为使，安胃和中。注意：方中石膏量倍于麻黄，在于本证为肺热。退热多用生石膏。（2）麻杏甘膏汤证、桂枝加厚朴杏子汤证与麻黄汤证比较[临床应用] 用于多种肺热之证，如急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘、肺炎、百日咳、麻疹合病肺炎等病属于肺热者。5. 桂枝甘草汤证[原文] 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64 ）* [词解] （1）叉手自冒心：两手交叉按压于心胸部位。冒：覆盖，按压之意。（2）心下悸：心跳动不宁。[ 释义] 提要：本条讨论了发汗过多，损伤心阳的证治。（1）病因病机：汗为心之液，发汗过多，心阳随汗外泄，而致心阳虚。（2）主症分析：心下悸—心失去心阳庇护，空虚无主，故心悸不宁。治法：温通心阳方药：桂枝甘草汤桂枝四两甘草二两桂枝辛温，入心而通阳；甘草甘平益气，两者合用，辛甘化阳。桂枝倍量于甘草，侧重于温通心阳。[临床应用] 桂枝甘草汤为温通心阳的祖方，现代主要应用于心血管疾病，如心力衰竭、低血压等。使用时注意桂枝用量要大于甘草。6. 苓桂草枣汤证[原文] 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65 ）[词解] （1）奔豚：证候名。豚，猪也。以气上冲犹如豚之奔跑而得名。由心阳虚损，下焦寒气乘虚上逆所致。亦从惊恐得之。[释义] 提要：本条为汗后心阳虚弱，下焦水气欲乘虚上逆。（1）欲作奔豚证的特点：欲作：仅表现为脐下悸—脐下筑筑然跳动，如奔豚之、将作。（奔豚为气从少腹上冲心胸）病机：心阳虚损，下焦水气欲乘虚上逆（奔豚为：心阳虚损，下焦寒气乘虚上逆，“逆气上冲”）治法：平冲降逆、宁心利水方药：茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓半斤桂枝四两甘草二两大枣十五枚重用茯苓宁心利水；桂枝温补心阳，平冲降逆，并能助茯苓化气行水；大枣养血安心神；炙甘草益气和中。茯苓桂枝甘草大枣汤证病案烟田传一郎妹，脐下动悸，任脉拘急，时时冲逆于心下，发则背反张，人事不省，四肢厥逆，呼吸如绝。数医疗之，不验。余诊之曰：奔豚也，与苓桂草枣汤，服之数旬，病减十之七八，但腹中常拘急，或牵引手足拘挛，因兼用当归建中汤，数月而全治。（引自《皇汉医学》）7. 朴姜夏草人参汤证[原文] 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草人参汤主之。（66 ）[释义] 提要：本条论述脾虚气滞腹胀的证治。（1）成因误汗或过汗→伤及脾气→脾失健运→气机壅滞→腹胀满（2）病机属于脾虚气滞腹胀证（3）辨证要点①时剧时减（上午、饭前比较轻，午后、饭后比较重）②用苦寒药后加重，用消导药后仅缓解一时，后又加重。（4）治法消补兼施（三补七消）（5）方药朴姜夏草人参汤厚朴半斤生姜半斤半夏半斤甘草二两人参一两本方为消补兼施之剂。但厚朴、生姜、半夏用量大，人参、甘草用量小，故以行气消满为主，重点在消。8. 苓桂术甘汤证[原文] 伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67 ）[ 词解] （1）头眩：目眩，两眼发花。（2）动经：扰动筋脉，伤动筋脉之气。（3）振振：动摇之意。[ 释义] 提要：太阳病误用吐下脾虚水停的证治。苓桂术甘汤证治简表病因病机：太阳病误用吐下，损伤脾阳，致脾虚水停心下逆满—脾虚失运，水停心下气上冲胸—脾虚不能制水，水气上逆证候｛起则头眩—水气上蒙清窍则头眩，起时清阳之气更难达于头部，故昏眩尤甚脉沉紧—沉主水，紧主寒治法：温阳健脾、利水化饮方药：茯苓桂枝白术甘草汤方义：茯苓四两桂枝三两白术炙甘草各二两本方为温阳健脾、利水化饮的主方。茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草益气和中。其治疗重点在中焦，正合“病痰饮者，当以温药和之”的精神。9. 芍药甘草附子汤证[原文] 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68 ）[释义] 提要：汗后阴阳两虚的证治。（1）病因病机及方药伤阳→阳虚：附子—扶阳发汗｛损阴→阴虚：芍药甘草汤—酸甘化阴（2）关于本条病机的争议①无明显的阴虚证候—阳虚②以方测证—阴阳两虚（参考29 条）10. 茯苓四逆汤证[原文] 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69 ）11. 误汗后的虚实辨证[原文] 发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70 ）* [释义] 提要：太阳病误用汗法后的两类变证—虚寒和实热；辨证要点—恶寒或发热。（1）太阳病误用汗法后的两类变证及辨证太阳病，发汗（汗不如法或过汗）→伤阳或伤阴：①伤阳：阳气损伤，病由太阳传入太阴②伤阴：阴液耗伤，病由太阳传入阳明（2）治疗病入太阴：脾阳虚衰，温阳健脾，理中汤病入阳明：燥热初结，润燥泻下，调胃承气汤三、五苓散证[原文] 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者，五苓散主之。（71 ）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72 ）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。（73 ）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74 ）[词解] （1）胃中干：胃中津液不足。（2）消渴：指口渴大量饮水，而非杂病之消渴。（3）水逆：证候名。指饮邪内停，气不化津，以致口渴引饮，饮水即吐的一种证候，为蓄水重证。（4）以水灌之：以冷水洗浴。灌，浇洗。[释义] 蓄水证太阳腑证之一主方为五苓散，又称为五苓散证提要：条文5条，讨论了蓄水证的病因病机、证治和鉴别问题。试分三个方面对原文进行讲解：（1）蓄水证证治分析病因病机:表邪不解,循经入腑,膀胱气化失职,水饮内停,上干胃腑证候：有表证—头痛,发热恶寒,脉浮等小便不利—膀胱气化失司烦—指心烦,为水饮上逆所致(参见161) 有里证｛渴欲饮水—水饮内停,气不化津水入即吐—水饮上干胃腑,胃失和降, 水入而不能受纳,故水入即出（尚可见少腹满、呕逆）治法:化气行水,兼以解表方药:五苓散方药：猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两方义：猪苓、茯苓淡渗利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼以解表。本方为表里双解之剂，重在化气利水，而不拘于有无表证。（2）蓄水轻证、重轻的鉴别（3）五苓散证的类证鉴别①五苓散证与胃中干渴欲饮水的鉴别(71) ②五苓散证与胃虚水停证的鉴别(73) ①五苓散证与胃中干渴欲饮水的鉴别(71) 太阳病发汗后(汗不如法或过汗)大汗出↓∣∣↓表现：烦躁，不得眠欲饮水（胃不和则卧∣ⅰ损伤津液→胃中干｛不安）∣处理：少少与饮之(胃气尚弱,多饮则水停) ∣→津液渐复,胃气因和∣↓表现：脉浮,小便不利,微热消渴ⅱ表证仍在,外邪循经｛( 水饮内停,气不化津,津不能上承) 入腑,膀胱气化失司处理：化气行水,兼以解表→五苓散②五苓散证与胃虚水停证的鉴别(73) ——水停部位、口渴与否、治疗异同a.. 水停部位五苓散证：水停下焦胃虚水停证：水停中焦b. 口渴与否五苓散证：口渴——汗出后,表邪不解,循经入腑膀胱气化失司,津液不能上承胃虚水停证：口不渴——汗出后,胃阳受损,水停中焦c. 治疗异同五苓散：重在通阳利水(