第三节问诊问诊概说1 、概念：是医生通过对病人（或陪诊者）进行有目的地询问了解一些当前不能直接观察到的疾病现象，来诊察病情的方法2 、内容：自觉症状、病程经过和既往状况等一、问诊的意义和方法（一）问诊的意义能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料能直接了解病人之所苦，掌握病情重心是轻浅疾病的主要依据（二）问诊的方法1. 询问次序根据内容提纲，按序系统询问2. 询问重点分别症征主次，围绕主诉展开3. 询问技巧（1）注意态度（2）注意用语（3）注意环境（4）注意引导（5）注意场合、对象(6) 注意轻重缓急二、问诊的内容（一）一般情况（二）主诉:它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间往往是当前疾病的主要矛盾所在要点：①选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。②简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间（三）现病史1. 发病情况起病原由起病时间2. 病变过程症象演变病势演变（五）个人生活史1. 生活经历2. 精神情志3. 饮食起居4. 婚姻生育三、问现在症（一）问寒热概念：寒热──怕冷与发热意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据常见类型:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热2. 但寒不热──主里寒证(1) 但恶寒──阴寒内盛（里寒实证）(2) 但畏寒──阳气内虚（里虚寒）3. 但热不寒──主里热证（1）壮热──持续高热（39℃以上）多数不恶寒而反恶热──气分热盛（2）微热──发热不高（38℃以下）或仅自觉发热阴虚内热──热自骨蒸气郁生热──郁怒则盛气虚发热──烦劳则张（1）发无定时──少阳感邪（2）发有定时──疟疾伏邪（二）问汗问汗的意义通过问汗，可以直接了解阳气的盛衰，津液的存亡，间接了解邪气的性质和病位的浅深问汗的方法与分类根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问1. 有汗无汗（1）身热无汗──寒、湿闭表（2）身热有汗风热袭表（表热实证，中风表虚）里热炽盛（里热实证）（3）无热无汗津液亏虚阴盛阳衰（4）无热有汗——卫阳素虚2. 特殊汗出（1）自汗──阳、气自虚（2）盗汗──阴虚内热（3）绝汗亡阴之汗──汗出如油，暖而粘手亡阳之汗──大汗淋漓，冷而清稀（4）战汗汗出热退，脉静身凉──正胜邪退汗出热不减，脉急烦燥──邪胜正退3. 局部汗出（1）头汗上焦火热——鼻额热汗蒸蒸。中焦湿热──齐颈而还。下焦亡阳──额头冷汗淋漓（2）手足汗出脾胃湿热──汗出粘，温脾胃虚弱──汗出清、凉阳明燥热内结──身热汗多太阴寒湿内困──身冷汗多（3）半身汗出左右半身汗出──风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出──风湿郁热为主（痿擘证）（4）心胸汗出劳则汗多──心脾气血两亏烦则汗多──心肾水火不交（三）问饮食概念问饮食──询问（了解）病人饮水与进食的情况作用能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气），津液之盛衰1. 饮水情况（1）口渴多饮——津液内耗里热炽盛──渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏──渴喜热饮，伴消瘦多尿（2）口不渴饮——津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者（3）渴不多饮——津液不能上承苗窍轻、浅热证——伤津较轻，稍饮即可阴分有热──口干，饮水无益痰饮、湿热内阻──渴欲饮热，多饮则不舒瘀血内阻──口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦──渴但饮水，但饮后反吐， 伴小腹胀满，小便不利2. 进食情况（1）饮食减退脾胃虚弱──不欲食为主痰湿、食阻──不敢食（食之不舒）（2）厌食食物积滞─恶闻食味痰热湿热──厌恶油荤妇娠恶阻──伴经断受孕3. 问口味（1）口淡—脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦—肝胆火热（3）口甜—湿热蕴脾（4）口酸—肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸—肾虚水泛（6）口腻—痰湿中阻（7）口涩—燥热伤津（四）问二便概念问二便：大便、小便作用不仅同问饮食一样是直接了解内脏寒热虚实变化的重要依据，而且其反映的脏腑更多，病位更深；1. 问大便（1）质量异常①大便秘结肠胃热结──腹满胀痛阴虚血亏──腹无所苦肝脾气滞──坠胀欲便肺脾气虚──努挣无力阳虚寒凝──小便反清②大便泄泻中焦寒湿──水注（稀水）脾胃气虚──便溏（糊状）脾肾阳虚──下利清谷（便清、完谷）暑热挟湿──急迫粘浊（色深、味臭）③大便夹杂完谷不化──阳气虚甚（不能化谷）粘液便──湿热积滞交阻肠间脓血便──热蕴肠间，灼伤血络（2）排便感异常①肛门灼热──大肠有热②排便不爽──大肠气滞（湿热、肝郁、食滞）③里急后重──湿热阻滞大肠④肛门气坠──中气下陷⑤滑脱失禁──脾胃气衰，肾气不固2. 问小便（1）质量异常①尿多:属肾气不固（津液漏泄）②尿少阴虚液枯──色偏深，必口燥、舌干阳虚水停──色偏淡，必口淡，身肿③小便频数膀胱湿热──急而不畅，色深肾虚不固──急而失控，色淡（2）排尿感异常①小便涩痛──湿热下注②小便余沥——肾虚气衰、膀胱湿热③小便失禁──气虚不固④遗尿睡眠遗尿──肾气未充（小儿）神昏遗尿──心气散乱（危重病）（五）问疼痛疼痛产生的机制邪实阻滞→“不通则痛”正虚失养→“不荣则痛”问疼痛的一般方法（1）问清性质，以别病因之性质（2）问清部位，以别病位之所在（3）问清喜恶、缓急，以别病机之虚实1. 问疼痛的性质（1）胀痛──气滞、气壅（2）刺痛──血瘀（3）走窜痛──气滞、风袭（4）固定痛──血瘀、湿着（5）冷痛──寒凝、阳虚（温煦不及）（6）灼痛──火热、阴虚（灼伤脉络）（7）重痛──湿困（8）掣痛──风扰（9）绞痛──邪实闭阻、气机不通（10 ）空痛──有形之精血不充（11 ）隐痛──正虚不荣，脉络空虚（12 ）酸痛──湿着或正虚2. 问痛处（1）头痛阳明头痛──前额，进及眉棱厥阴头痛──巅顶，内连目系太阳头痛──后枕，连及项背督脉头痛──脑内，空痛少阳头痛──两侧，连及耳周注：临床一般结合头痛的性质、程度来进一步诊断（2）胸痛多和心肺有关（3）胁痛多属肝胆和少阳经脉病变（4）胃脘痛实痛──食后痛剧虚痛──食后痛减（5）腹痛3. 问痛势（1）程度与缓急痛势急剧，持续不减──邪实痛势渐缓，时作时止──正虚（2）恶喜与诱因疼痛喜按，按之痛减──为虚疼痛拒按，按之益甚──为实得温痛减，得冷痛增──寒证得凉痛减，得暖痛剧──热证（六）问睡眠寤寐的机理：主宰于心，根本于阴阳，依赖于气血。阴阳调和，则卫气出入有度，乃能寤寐正常2. 嗜睡（1）痰湿内盛类证─困重嗜睡，头目昏沉（2）元气虚弱类证─困倦嗜卧，少气乏力（3）阳衰阴盛类证─精神疲惫、迷糊似睡（七）问经带作用不仅是妇科病的诊断依据，也是一般疾病全身病理变化的反映。故问经带，可以作为内科疾病的辨证依据妇科诊断特点：（1）妇科以血为用，其症多关乎血（2）病位以冲任为枢，肝脾为主，久多及肾1. 月经（1）经期异常①月经先期血分有热——量多质稠色鲜红气虚不摄——量多质稀色淡②月经后期血亏不充——血淡质稀寒凝胞宫──血暗紫有块，经行腹痛③经期错乱多因肝气郁滞或脾肾虚损（2）经量异常①月经过多血分有热——量多质稠色鲜红气虚不摄——量多质稀色淡②月经过少血亏不充、肾精不足——血淡质稀，多伴后期寒凝、瘀阻胞宫──血暗紫有块，经行腹痛③崩漏热伤冲任，迫血妄行——色红而多呈崩瘀阻胞宫——色暗反复呈漏气虚、精亏不摄——量多质稀色淡④闭经虚者责之血亏不充、肾精不足实者多责之寒凝、痰湿或瘀阻胞宫（3）经色、经质异常质稠色鲜红——血分热炽质稀色淡——属虚（血虚、精亏）夹有血块——属寒凝、瘀血阻滞（4）痛经寒凝——经前痛，小腹怕冷而有血块瘀阻──血暗紫有块，经行腹痛，经后痛减气血两虚——经后疼痛，喜揉按（二）带下1 、白带——多属寒湿下注或脾肾阳虚2 、黄带——多属湿热下注3 、赤白带——多属肝经湿热下注（八）问头身胸腹其它不适1. 头晕（1）概念头昏──自觉昏暗不清为主（静感）头眩──自觉物体转动为主（动感）（2）分类风阳上亢——头晕目眩（如乘舟车）痰湿内阻——头晕昏沉（天昏地暗）气血亏虚——头晕目暗精髓空虚——头晕脑鸣2. 胸闷:  指胸部有自外向内的压迫之感，呼吸欠畅——多为心肺病变3. 心悸:  指心慌心跳，甚至不能自主的症状，包括：惊悸、怔忡4. 脘痞：指胃脘部有堵塞痞闷之感，多属脾胃病变5. 胁胀（满）：多属肝胆病变6. 腹胀肠腑气滞──拒按，大便不通脾虚气滞──喜按，大便反溏肝郁气滞──喜揉，大便不调7. 身重风水犯肺──身重肿胀，不失有力脾虚湿困──身重困倦，四肢无力8. 麻木肢麻为主──偏血亏风袭肢木为主──偏气弱、痰阻明确部位——定病位分析疼痛性质、兼症——定病因、病性分清喜恶——定病机大腹小腹少腹少腹脾胃肝肾、膀胱、大小肠（6）肩背痛和督脉、三阳经脉有关（7）腰痛腰脊连骶而痛──督脉受病腰二侧为主——肾脏受病腰侧，横连肋腹──带脉受病(8) 四肢痛四肢肉痛──肌肉风湿四肢筋痛──筋脉风湿四肢节痛──骨节风湿(9) 周身疼痛新病骤起，持续不减，按之不舒──外邪袭表（风寒为主）久病渐至，时轻时重，按之则舒──气血久亏1. 失眠(1) 阴虚阳旺类证─心烦不寝，不易入睡(2) 营血亏虚类证─心悸寝浅，睡短易醒(3) 痰火内扰类证─烦闷不安，寝而惊醒(4) 胃浊扰心类证─胃脘不舒，夜卧不安1. 妊娠病胎动下血--- 先兆流产妊娠头晕目眩,肢肿--- 当防子痫2. 产后病恶露过多,鲜红有臭气--- 血热恶露量少有块,小腹痛拒按—瘀血（三）胎产古人将头晕的病因归纳为“风、火、痰、虚”四个类型。* 《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”发热恶寒三天3. 诊疗经过他人诊断他人治疗4. 现在症（四）既往史1. 既往健康状况2. 既往患病状况（六）家族史（略）恶寒——洒淅憎恶得温不减（衣被、近火）──恶有余（阴寒盛）畏寒──隐约畏怯得温则缓──喜不足（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）──易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）──或反恶寒（阳气郁）1. 恶寒发热──主外感表证(1) 恶寒重发热轻──风寒表证(2) 发热重恶寒轻──风热表证(3) 发热轻恶风──伤风、风湿表证(3) 潮热——热势起伏如潮汐之有定时阳明热结（腑实）──日晡热盛, 多兼，腹满便秘湿温郁蒸（中焦）──午后热显,多为身热不扬，不能自觉阴虚火旺（阴分）──夜间热显有热自骨蒸之感4. 寒热往来──主半表半里证（3）消谷善饥胃火炽盛──食多便结胃强脾弱──食多便泄（4）饥而不食胃阴不足──饥而不欲食中焦湿热──饥而不能食（5）食物偏嗜（6）饮食进退与“除中”④溏结不调时结时溏──多属肝脾不调先结后溏——脾虚湿滞、湿热内结④小便癃闭：小便不畅，点滴而出为癃小便不通，点滴不出为闭意义：下焦湿热──急胀、色深肾虚不化──无力、色淡瘀、石阻结──掣痛，色平* * * 尚有肝火上扰头晕一症。临床较为少见，其症表现为头晕而胀，烦躁易怒，舌红脉弦数。故古人的头晕的病机归纳为“风、火、痰、虚”四个类型。