第十四章辨　证第一节八纲辨证一、概述1 、基本概念八纲：表里，寒热，虚实，阴阳八大辨证纲领八纲辨证：运用八纲，对诊察所得的疾病症象，就其病变之浅深、病性之寒热、正邪之盛衰及其总属类别，进行大体分类的方法。关于证、症、病的概念 证：是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。症：是指疾病的具体临床表现——症状、体征。病：疾病，具有特定病因，发病形式，发展规律和转归的一完整过程。注意:  同病异治、异病同治的概念。P30 2、八纲辨证基本特点（1）统括性强《景岳全书》“明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”（2）具体性差因为归纳粗疏，界定笼统。所以证候表现涉及范围太广，难以具体规定和确指。3、八纲辨证基本作用八纲是疾病辨证分类的基本纲领八纲辨证对辨别疾病现象的证候类型，具有提纲挈领，执简驭繁的作用，为进一步的诊断，治疗指明大致的方向只能确定大的治则，不能规定具体治法二、表里辨证表里的一般概念——表为外表，里为内里，为病位浅深的相对概念。表里的相对划分表里的相对意义辨病位之浅深——属表者，较轻浅；属里者，较深重辨病势之进退——由表入里，病增为进；由里出表，病减为退（一）表证1、基本概念:指病邪经皮毛，口鼻侵入机体浅表部位，干扰营卫运行所致的证候类别，主要见于外感病初期阶段。2. 一般表现: 发热恶寒(或恶风), 头身体痛鼻塞流涕，咽喉痒痛，喷嚏咳嗽等脉浮舌淡红薄白起病短、急，病情尚轻（二）里证1. 基本概念:泛指病变侵犯内在脏腑，干扰气血阴阳所致的证候类别。2. 基本成因:内伤（脏腑气血自身失调）外感（表邪传里或外邪直中）3. 一般表现寒热但见胸腹不适之诸症、饮食、二便的各种失调精神、情志的各种异常脉沉或脉形、脉势之异常、舌体、舌苔的明显变化起病或缓长或急重（三）半表半里证1、基本概念:特指外感病邪，在由表入里的过程中，邪正分争于少阳经界所致的证候类型。2 、一般表现以寒热往来，胸胁苦满等为特征性表现。(四) 表里关系１．表里同病　　　表病及里　　　表里同病　　　先里后表２．表里出入⑴表邪入里－－病势加重⑵里邪出表－－病势减轻二、寒热辨证1、寒热的相对划分阴胜于阳则为寒（阴偏盛——寒实证；阳偏衰——虚寒证）阳胜于阴则为热（阳偏盛——实热证；阴偏衰——虚热证（一）寒证1、基本概念：阴气偏盛，阳气偏衰所致的证候类别。2 、一般表现冷象——怕冷，喜暖，肢凉，冷痛淡象——面色淡白，舌淡苔白稀象——痰涕清稀，大便稀溏,小便清长润象——口淡不渴，舌润苔滑静象—神静踡卧，脉象紧迟（二）热证1、基本概念:即阳气偏亢，阴气偏衰所致的证候类型。2. 一般表现热象——恶热喜冷，身热，灼痛深象——面红目赤，舌红苔黄,小便短赤稠象——痰涕浓稠，舌苔少津干象——口渴咽干，大便干结动象——烦躁不安，脉象动数（三）寒热鉴别（参Ｐ215 表）1 、寒热之喜恶问诊鉴别２、口渴与不渴３、面色之赤白——望诊鉴别４、肢体之温凉——切诊鉴别５、二便之质地——问兼望诊６、舌脉之特征——望兼切诊三、虚实辨证1、虚实的相对划分因邪气有余而病者为实因正气不足而病者为虚2 、虚实的相对意义辨别病机的正邪盛衰( 见前) 辨别病势的缓急难易。（二）虚证1、基本概念：指因正气不足，不能维持机体生态平衡所致的证候类别。2 、一般表现弱：机能衰退——神疲乏力，少气懒言，食欲减退，不胜劳力，脉弱无力漏：窍道不固——自汗，遗精，滑胎，二便泄利不固，痛处喜按薄：形质不充——体质薄弱,形体消瘦,枯萎,舌瘦薄,苔剥少,脉细涩清：色泽无华——面色淡白，萎黄, 舌淡嫩缓：病势缠绵——多属久病，痛苦不剧（三）虚实鉴别（参Ｐ218 表）1. 精神之亢惫2. 疼痛之缓剧，持间，喜恶按压3. 二便之闭泄4. 形体之肿滞与消瘦5. 舌象与脉象6. 体质强弱，病史缓急，新久四、阴阳辨证阴阳的一般观念：基本属性之阴阳——即代表事物一切相互对立的两个方面，此即八纲总纲之阴阳( 《景岳全书》：“二纲六要”之谓)  基本物质之阴阳——即代表医学中具体的生命物质——阴气类、阳气类，此即气血津液等之阴阳( 《内经》“阳虚则生外寒，阴虚则生内热”) 本节讨论阴阳作为八纲类证总纲的辨证（一）阳证类——凡符合“阳”的一般属性的证候类别。即病变偏表，偏热，偏实之证类。一般表现以：症状在外，向上，兴奋，躁动，亢进，明亮，病势急迫，善变等为特点。（二）阴证类——凡符合“阴”的一般属性的证候类别。即病变偏里，偏寒，偏虚之证类。一般表现以：症状在内，向下，抑制，沉静，衰退，晦暗，病势绵缓，固着等为特点。五、八纲证候的基本关系在“二纲六要”，其表里、寒热、虚实各自概括一方面（病位、病性、病机）的病理本质。它们不是独立存在的，而是相互联系的。具体来说，八纲证候的复杂关系可概括为以下四个方面：证候相兼证候错杂证候转化证候真假（一）证候相兼1、概念:指八纲三对纲要之间的立体组合关系如：表＋寒＋实——表寒实证（位）（性) （机）里＋热＋虚——里虚热证2 、机制表里，寒热，虚实各自反映实际病证病理本质的一个侧面，故本身并不是独立完整的证，且也不能互相取代（二）证候错杂1、概念：指八纲中相互对立的成份，同时出现在一个病体身上2 、矛盾证候同存的条件和形式是（1）表里同病---- 外感邪气较重，同时侵犯体表和内脏＊本有内伤里证，复感外邪表证；＊外感表证未罢，复又误伤甚里；＊外邪与内邪相互引动（杂病）（2）虚实夹杂：——正虚与邪实同时存在，互为条件＊正虚容邪（受邪），虚中夹实。＊邪实伤正，实中夹虚。＊虚实互为因果，虚实并重（3）寒热错杂：——寒热相反的性质，在特定条件下同时存在＊寒热各居表里＊寒热各居上下3、证候举例表寒里热俱实证——风寒闭热（寒包火）表实里虚俱寒证——阳虚感寒上热下寒，虚实夹杂——虚寒格热里寒虚中夹实证——脾虚寒滞畏寒肢凉，面色淡白，倦怠少气，不欲饮食，舌淡苔白润，脉沉迟——虚寒腹痛拒按，大便不畅，小便反清——实寒里热实中夹虚证——热伤气津（三）证候真假1、概念：指疾病在特殊时期，其证候会出现与实际病理本质相反的假象——同一病理本质，表现出属性相反的两类证候现象即：与本质相符者——真象与本质不符者——假象2 、机制假象是疾病发展到极端严重阶段的特殊表现3. 寒热真假（1）真寒假热（阴盛格阳、戴阳证等)）即指内为真寒而外有假热的证候其表现特点①外显阳热之象：身大热、面色赤、口渴、咽痛、躁扰不安、脉象浮大或数②内见虚寒之象：下肢厥冷、小便清淡、下利清谷、舌淡苔滑、脉象无力③真假有迹可辨：（假热鉴别）（2）真热假寒指内为真热而外有假寒的证候。其表现特点①外显阴寒之象：四肢厥冷、神识昏沉、面色紫暗、脉象沉迟。②内有实热之象：胸腹灼热、口臭息粗、小便短赤、舌红苔黄干、脉搏有力③真假有迹可辨：（假寒鉴别）（3）寒热真假的鉴别要领①假象多现于四肢、皮肤、面部等外部标部真象多现于胸腹、二便、下部等内部本部及舌象、脉象②假象到底与真象不同，有真迹（破绽）可循4. 虚实真假（1）真实假虚（大实似虚证）即指本质为邪实,而反有虚羸之象的证候其表现特点①内有大积大聚，实邪内结之实象。如胸腹硬满，拒按（按之疼痛不舒），触之有肿块，舌质苍老，苔厚浊②外有虚羸不振之虚象。如：神静不语，倦卧少动、短气、不食、脉象沉细③真假皆有可辨之迹（假虚鉴别）（2）真虚假实（大虚似实证）即指本质为正虚，而反有实盛之象的证候。其表现特点①外有气机壅实之实象。如：脘痞腹胀、呼吸喘促、胸闷心痛、脉象弦强②内有正气衰退，精气空虚之虚象。如：身形憔悴，面色萎黄，精神疲惫，舌体胖嫩，脉象无神③真假有迹可辨：（假实鉴别）（3）虚实真假的鉴别要领①脉象之有无神气②舌质之嫩胖与苍老。③言语气息之高亢粗壮与低怯微弱。④体质之强弱，起病之新久，以及经治之过程。《古今医案按》杨乘六：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。”5. 证候转化概念：指八纲中相互对立的证候，在病程发展中，可以向对立一方转化机制:  疾病的病理证候并非静止不变，而会随内外条件、因素的影响产生进退、转化等改变疾病转化的决定因素：正邪的力量消长（1）表里出入①表邪入里＊即始病表证，表邪不解，内传入里而转成里证者。（表证转里证）＊是正不抗邪，病势内陷的结果＊多因邪气进盛，或正气偏弱，或治理失误（助邪，损正）所致表现特点：先见表证，后见里证而表证消失②里邪出表＊即指在里之病邪转见向外透发之症。（内症转见外症）＊是正复驱邪，病势外达的结果＊此多因治理得当，正气来复，奋起抗邪所致表现特点是：先为里证，继后随外症的出现，里证减轻（2）寒热转化①寒证化热＊即指始为寒证，后向热证转化，而寒象随之消失者。＊它是寒湿阴邪，郁阳化热的结果＊多见于寒湿外犯，阳气内郁者，因未及时透散，或素体阳旺，或温药太过，以致蓄阳化热，而证从热化②热证转寒＊即指始为热证，后向寒证转化，而热象随之隐退者＊它是热耗气津，阳泄人寒的结果＊多见于暑，热内蒸，大汗大泄，气随津脱，以致亡阳化寒总之：寒热的相互转化，关键取决于机体阳气的盛衰（3）虚实转变（转化）①实证转虚＊即指先为实证，复因正气渐伤而转见虚证，实象渐退者＊它是病邪滞留，耗伤正气的结果A 、正邪相争，邪去正伤，正虚不复，见于大病后期B 、正邪相争，邪衰正伤，正虚邪恋，多见于久病迁延，驱邪不彻者②虚证转实②虚证转实＊即指病本为虚，复因正气来复而转见实证，虚象渐退者＊它是正气来复，抗邪有力的结果＊多见于正虚邪恋者，调治得宜，正气转旺，驱邪外出时。（虚多实少转实证）＊它是正气来复，抗邪有力的结果＊多见于正虚邪恋者，调治得宜，正气转旺，驱邪外出时。（虚多实少转实证）六、八纲辨证的运用原则1 、八纲辨证适用于一切疾病正如《景岳全书》所说：“明此六变，明此阴阳，则天下之病，因不能出此八者”2 、三对纲要必须联合运用“二纲六变”：是分别对病证本质的不同方面作出的分别与归类，故在实际病证中彼此不能孤立地存在，而是相互交织、合为一体的（立体关系），因此三对纲要必须联合运用才能构成一个完整的“证”候３、辨证结论须作类证看待“二纲六变”只是对病证本质的纲领性概括，其得出的每一个结论中都包含着许多不同的具体证型,故它不是辨证的最小单位和最终结果4 、与其他辨证方法是共性与个性、抽象与具体、总干与分支的关系（1）八纲辨证是对各辨证方法中具有普遍意义的辨证要素的原则概括（2）其他是对八纲辨证基本原则之实际内涵的具体深化与落实* 阴胜则寒阳虚则外寒阴虚则内热阳胜则热2、寒热的相对意义辨别病性的阴阳偏向( 见前) 辨别病势的动静偏向1、基本概念:指因邪气有余，扰乱机体生态平衡所致的证候（一）实证2. 实证一般表现强:反应有力——证象突出，声壮息粗，痛处拒按，脉实有力闭：窍道闭塞——胸闷,脘痞,腹胀,二便不通厚：形质壅实——体质壮实，胸腹坚满，身有肿处，舌质苍老浊：出物秽浊——痰浊涌盛，吐物混浊，小便不清，大便垢腻滞，舌苔厚腻急：病势急剧——多属暴病,新病,痛苦剧烈*