第四篇诊法辨证诊法--- 又称四诊,即望、闻、问、切，是中医诊察疾病的方法。辨证--- 是在诊法获得病情资料的基础上，进行分析、辨识证候。[目的要求] 1、望诊（1）了解望诊内容及神、色、形态、分泌排泄物、指纹变化的临床意义。（2）熟悉舌质、舌苔变化的内容及临床意义。（3）掌握正常舌的特征。2 、闻诊了解闻诊的内容及意义。3、问诊（1）熟悉问诊的内容。（2）掌握一般问诊要点。4 、切诊（1）熟悉诊脉的方法。（2）掌握正常脉象特征。（3）熟悉常见病脉（浮、紧、迟、数、细、弦、滑）的特征及意义。第十三章诊法第一节望诊1 、概念：凭借医生的视觉，对人体神、色、形、态、五官、舌象等进行有目的地观察，以了解健康状况、测知病情的方法。2 、内容：（1）望神（2）望色（3）望形态（4）望头颈五官（5）望皮肤（6）望二阴（7）望舌（8）望小儿食指络脉（9）望排出物一、望神（一）概说1 、有关概念（1）神——指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，是神气与神志的综合判断。神——是对生命现象的高度概括。（2）望神——从整体生命活力的综合表现，来诊察病情的方法。2、望神的原理神是生命之主宰，为人身三宝之一，与精气关系密切。神可以通过色泽形态的综合表现流露于外。（二）望神的主要内容 1 、神情：神志和面部表情2 、目光：3 、气色：皮肤和体表的色泽4 、体态：姿态自如否，体形丰满否5 、其他：声息、舌象、脉象、（三）神态的分类与判断按神的盛衰、病的轻重，可以将神大体分为：得神、失神、假神、少神、神乱五大类。下面根据望神的方法，列出各类的表现特点和主病意义1、得神表现：神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。意义：提示正气充足，精气充盛，是健康的表现，即使为病也是正气未伤，精气未衰，属病轻。2、少神表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。意义：提示正气不足，精气轻度损伤，多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。3、失神表现：精神萎糜，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。意义：提示正气大伤，精气亏虚，多见于慢性久病病人，属病重。4、假神表现：久病本已失神，突转神识清楚，目光转亮而浮光外露，言语不休，欲进饮食，想见亲人，两颧泛红如妆。意义：提示正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。5、神乱焦虑恐惧——多属虚证，可见于脏躁等病，多由心胆心虚，心神失养所致狂躁不安——多属阳证，主见于狂病等，多由痰火扰乱心神所致淡漠痴呆——多属阴证，主见于癫病、痴呆等，多由痰浊蒙蔽心神所致卒然昏倒——多属痫病，多由肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致二、望面色（一）概念：（又称：色诊）是通过观察病人面部皮肤的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。（二）色诊的原理1、五脏外应五色2 、气血为生色之本3 、面为气血汇聚之处4 、面有脏腑的分属部位色泽为脏腑气血之外荣，面部为色泽变化之最显部位。（三）常色与病色1、常色概念：即正常的、无病的颜色。特点：明润、含蓄《望诊遵经》：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”《医门法律》：“神藏则色藏，神露则色露”。主色：是人生来就有的基本的面色，属个体体质，一生基本不变，故称为主色。“五脏之色，随五行之人而见，百岁不变，故为主色也。”（《医宗金鉴·四诊心法要诀》）客色：因季节、气候不同而发生正常变化的颜色。“四时之色，随四时加临，推迁不移，故为客色也。”（同上）2、病色概念：即因病而发生异常改变的颜色特点：晦暗或暴露根据疾病的轻重与病性之不同，病色又可分为善色与恶色两大类（1）善色——即面色虽暴露但仍光明润泽。属轻病、新病、阳证，易于治疗，预后较好，称为“气至”。“青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽”《素问·五脏生成篇》（2）恶色——即面色枯槁晦暗，没有光泽。属重病、久病、阴证，不易治疗，预后较差，称为“气不至”。“青如草兹，赤如（pei) 血，黄如枳实，白如枯骨，黑如台。”《素问·五脏生成篇》（四）五色主病1、白色主寒证——苍白而滞主虚证————淡白而薄* 血虚——淡白无华* 阳、气虚——晃白虚浮主脱证（脱血、夺气、亡阳）——惨白无血2、黄色主脾虚——淡黄、萎黄（兼枯）主停湿——黄滞、面黄虚浮主黄疸——面目一身俱黄（尿亦多数黄）* 阳黄——湿与热合（熏蒸发黄——鲜明如橘皮色* 阴黄——湿与寒合（郁结发黄）——晦暗如烟熏色注：多属脾病，脾主湿。3、赤色主火热——满面通红——实热主阴虚——两颧潮红——虚热主戴阳——艳红如妆浮游不定——假热4、青色主风证（肝风）——青筋显露于局部，如小儿惊风眉间鼻柱唇周发青。主瘀证（包括气滞血瘀）* 心肺瘀阻——多青紫* 肝脾瘀结——多青黄主寒痛卒病——多淡青（在脉）久病——多青黄带黑（入骨）注：多属肝病，肝藏血，通于风5、黑色主肾亏阳虚火衰——温运不及——黑如淡墨阴枯水竭——物干则焦——黑而焦干主水饮———局部发暗（目眶发黑）主沉寒、久瘀——黑夹青黄* 青黑为沉寒（见青色）* 黧黑（黑中带黄）为久瘀。注：多属肾病，肾为水主骨。三、望形态形--- 形体；态--- 姿态（一）望形体1 、概念：是通过观察病人躯体轮廓的定形特征来诊察病情的方法。2 、原理：内脏精气之衰盛可外显于形体。3 、意义：观察五体形质的状况，可以推测内脏器质之厚薄。4. 内容举例1、强弱体质强壮——五体皆充者。即：骨骼粗大，筋脉柔韧，肌肉充实，皮肤致密，躯廓宽厚。说明五脏坚实，气血丰厚，有病易愈，预后较好体质薄弱——五体皆薄者。即：骨骼细小，筋脉松驰，肌肉疲削，皮肤脆薄，躯廓狭窄。说明五脏脆弱，气血不充，易病难愈，预后较差2、胖瘦形体肥胖——肌肤盛于筋骨者，为痰湿内盛之体肥而能食者—邪实生痰：必兼肌肤坚实胖而少食者—本虚生痰：必兼肌肤松浮形体削瘦——肌肤不能裹骨者，为阴血不足之体瘦而少食—纯属正虚，多兼肌肤疏松瘦而能食—必夹火实，多兼肌肤结实（二）望姿态1、概念：通过观察病人躯体的动作与姿势特征来诊察病情的方法2 、原理：躯体运动为五脏神气之所使3 、方法：动静姿态衰惫姿态异常动作4. 内容举例（1）动静姿态动式：身轻，转侧自如——病势轻浅身重，不能自转侧——病势深重卧式：躁动不安、仰卧伸展、欲揭衣被—实热喜静懒动、踡卧缩裹、欲加衣被—虚寒卧喜向外，欲得见人——病在阳分卧喜向内，门户独处——病在阴分坐式坐时喜仰——肺实气逆（气实上逆）坐时喜俯——脾虚气陷（气虚不举）强迫式：但坐不能卧（卧则喘咳短气）——胸、腹水饮（肺胀喘哮）但卧不能坐（坐则头目眩晕）——气、血大虚（脱血夺气）保护式：“护处必痛”：护头（蹙眉捧头，俯不欲仰）护心（叉手扪心，不敢行动）护腹（合手捂肚，曲身前倾）护腰（以手撑胯，弯腰侧背）等（2）被动姿态（衰惫姿态）《素问·脉要精微论》头倾视深——精神将夺矣（脑）背曲肩重——腑将坏矣（心、肺）转摇不能——肾将惫矣（肾）屈伸不能，行则偻俯——筋将惫矣（肝）不能久立，行则振掉——骨将惫矣（肾）（3 ）异常动作发痉（抽搐）——肝风内动实风（阳热化风）——手足抽搐（大而有力）甚则项背强直，角弓反张。虚风（阴血不制）——手足蠕动（大而有力）甚则肢体颤动，心中憺憺大动痹症——关节拘挛肿痛，而屈伸活动不利痿症——肢体痿软，无力运动卒中——卒然仆倒，肢体不遂，口眼歪邪四、望头颈五官（一）望头面2、囟门囟填：囟门突起——实证，多为温病火邪上攻或颅内水液停聚所致囟陷：囟门凹陷——虚证，多为吐泻伤津或先天精气亏虚、脑髓失充解颅（迟闭）——肾气不足（不能主骨与生长,常兼“五迟”、“五软”）3、动态头摇（不自主）——内风动摇有力为肝风内动，上攻督脉无力为气血空虚，虚风内生。4、头发正常：乌黑、浓密、亮泽——精血充足发黄干枯，稀疏易落——精血不足片状脱发（斑秃）——血虚受风青壮年头发易落，有眩晕、健忘、腰酸者为肾虚，伴有失眠健忘等血虚症状者为劳神伤血脱发伴头皮痒、多屑、多脂——血热化燥5. 望面部（自学）（1）面肿——主有水湿阳水：眼睑、颜面先肿，皮薄光亮，发病较速者——外感风邪，肺失宣肃阴水：下肢先肿，面色晃白，发病缓慢者——脾肾虚损，水湿泛滥（3）口眼歪斜但见一侧口眼歪斜，额纹消失，眼不能闭（真中风）——风邪中络口眼歪斜伴有半身不遂，客纹不消失者（类中风）——肝风挟痰，闭阻经络（二）望颈项瘿瘤：颈前喉结旁突起包块，可随吞咽而上下移动（甲状腺肿）——肝郁气结痰凝或与地方水土有关瘰疬：颈侧豆状肿块，累累如串珠，推之仍可移动（淋巴结肿）——痰气或痰火互结（三）望五官1. 望目原理：目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目，故主病关系诸脏而以肝心为主。意义：目为“见微知著”的典型部位。——目光（眼神）为望神的主要指标“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要”（《重订通俗伤寒论》）附：五轮学说瞳人（骨之精）属肾，为“水轮”黑眼（筋之精）属肝，为“风轮”眦络（血之精）属心，为“血轮”白睛（气之精）属肺，为“气轮”眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮”眼科专病有特殊意义（1 ）色泽异常①目赤——主火热实证②目黄（白睛发黄）——黄疸主症③目眦淡白（睑内也淡）——血虚④睑胞暗黑——肾亏、痰饮、长期失眠。（2）形状异常①眼胞浮肿——水肿（先见之证）②眼窝凹陷——亡津、脱液重症③眼球突出眼胞亦肿——气逆肺胀（久咳所致）“怒目而视状”——肝郁化火与痰相结合（肝经上络于目）④针眼、眼丹——风热或脾胃蕴热上攻（3）动态异常略2. 望耳（自学）5. 望齿与龈（自学）（1）齿：（骨之余）正常：洁白、润泽、坚固牙齿干燥——热伤津液。其中光燥如石为热伤胃津，燥如枯骨为热耗肾液（2）龈：（肉所生）正常：淡红、润泽、紧密龈肿齿衄——火伤血络。其中红肿胀痛为胃经实热，淡而不痛为肾经虚火。6. 望咽喉咽喉病征关乎多经多脏病变，又以肺、胃与肾为多。正常状态：色泽淡红润滑；形态无肿，无分泌物；功能、呼吸、发声、吞咽畅通无阻。”病态表现——红肿烂脓（1）红肿——火、热上炎肿胀赤痛——肺胃